山西吕梁（山西焦煤）华晋焦煤有限责任公司沙曲一号煤矿2023年“12•13”较大煤仓坠落事故调查报告
2024-12-12
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条之规定：事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。依据国家矿山安全监察局《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》第三十三条之规定：事故调查报告由事故调查组组长单位向社会公布，依法应当保密的除外。依据上述规定，现将《山西吕梁（山西焦煤）华晋焦煤有限责任公司沙曲一号煤矿2023年“12•13”较大煤仓坠落事故调查报告》予以公布。
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山西吕梁（山西焦煤）
华晋焦煤有限责任公司沙曲一号煤矿
2023 年“12•13”较大煤仓坠落事故调查报告
2023 年 12 月 13 日 10 时许，山西省吕梁市山西焦煤集团华晋焦煤有限责任公司沙曲一号煤矿（以下简称沙曲一矿）2#煤集中胶带巷 230 米处三部皮带运输系统 2#煤永久煤仓（在建，以下简称2#煤永久煤仓）发生一起较大煤仓坠落事故，造成 3 人遇难、1 人受伤，事故直接经济损失 899.4 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《煤矿安全监察条例》等法律法规和有关规定，按照省政府对该起事故提级调查的要求，2023 年 12 月 14 日，由国家矿山安全监察局山西局牵头，会同山西省应急管理厅、省公安厅、省能源局、省总工会、吕梁市人民政府等相关部门（单位）成立了沙曲一矿“12·13”较大煤仓坠落事故调查组（以下简称事故调查组），聘请了 5 名专家，并邀请山西省监察委员会派员参加，对该起事故展开调查。
事故调查组下设技术组、管理组（应急评估组）、综合组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过调阅资料、现场勘查、调查询问、专家论证、技术认定及综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故1责任人和责任单位的处理建议以及事故整改和防范措施。
经调查认定，沙曲一矿“12·13”较大煤仓坠落事故是一起因施工作业人员未固定安全带，违章处理煤仓内堵塞溜煤眼造成人员坠落的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位有关情况
1.沙曲一矿上级公司
（1）山西焦煤集团有限责任公司
山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤）组建于 2001年 10 月，总部位于山西省太原市，下设有华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋公司）等 22 个子分公司，拥有 3 个 A 股上市公司，以煤炭、焦炭为主业，现有 151 座煤矿，规划能力 2.67 亿吨/年，证照齐全、有效。
（2）华晋公司
华晋公司成立于 1992 年 4 月，2001 年改组为国有股份制企业，2022 年底公司资产全部注入上市公司，经营煤炭开采、洗选加工、技术开发与服务、瓦斯发电等业务。公司井田面积 250.66 平方公里，煤炭资源储量 29.66 亿吨，下辖 13 座煤矿，煤炭产能 2010 万吨/年，证照齐全、有效。
2.沙曲一矿有关情况
（1）基本情况
沙曲一矿位于山西省吕梁市柳林县穆村镇沙曲村，隶属于华晋公司，为市级监管煤矿。矿井井田面积 68.38 平方公里，批准开采22#、3#、4#、5#、6#、8#、9#、10#煤层，于 2018 年 3 月 15 日竣工验收并正式投产。矿井剩余可采储量 6.3 亿吨，证载生产能力为 450万吨/年，剩余服务年限为 99.8 年，开采方式为井工开采。目前开采一水平 2#、4（3+4）#、5#煤。事故发生前矿井处于正常生产状态，证照齐全、有效。
（2）安全管理机构设置、人员配备及劳动组织情况
沙曲一矿配备党委书记（兼矿长）、总工程师、生产副矿长等10 名班子成员，设有生产技术部、安全管理监察部等 23 个职能部室及一采区、二采区等 4 个生产单位。其中二采区内设综采一队、掘进一队等 7 个队组，并管理泓铭建设有限公司驻沙曲一矿项目部。
截至 2023 年 11 月底，煤矿在册职工 2194 人，其中安全生产管理人员 286 人，特种作业人员 540 人。
井下劳动组织形式为“三八”制，夜班（0～8 时），早班（8～16 时），中班（16～0 时），其中采掘队组取消夜班，0～6 时不生产。
（3）矿井开采条件
（4）开拓部署及生产系统现状
3.泓铭建设有限公司有关情况
泓铭建设有限公司（以下简称泓铭公司）成立于 2012 年，位于陕西省西安市，法人代表卢立熹。公司设有法人、总经理、安全生产副总、经营副总各 1 名，下设安全部、工程技术部、财务部、办公室 4 个部门，具有矿井工程施工总承包壹级资质，证照齐全、有效。
2023 年 9 月 21 日，泓铭公司出借资质给原中矿建设集团有限公司驻华晋焦煤沙曲一矿项目部（以下简称中矿项目部）负责人欧自担（未与泓铭公司签订劳动合同，不属于泓铭公司职工），欧自担借用泓铭公司资质参与了山西焦煤招标有限公司组织的沙曲一矿三部皮带运输系统改造项目招投标，并于 9 月 29 日取得中标通知书。10 月 17 日泓铭公司与华晋公司签订合同，随后泓铭公司与欧自担签订《项目施工管理承包协议》，将承揽的工程项目转包给欧自担个人负责施工，泓铭公司每年收取工程项目 2.8%的管理费用。
10 月 18 日，泓铭公司组建泓铭建设有限公司驻华晋焦煤沙曲一矿项目部（以下简称泓铭项目部），欧自担为实际控制人。泓铭项目部设立有项目负责人、机电负责人、技术负责人、安全负责人、生产负责人、地测防治水负责人，在册职工共 146 人，其中安全管理人员 16 人、特种作业人员 14 人。下设瓦斯治理一队和瓦斯治理二队，瓦斯治理二队主要负责施工 2#煤永久煤仓。
（二）事故地点相关情况
事故地点位于正在施工的 2#煤永久煤仓内，煤仓上口位于 2#煤集中胶带巷 230 米处，煤仓下口位于胶带大巷里程 4825 米处，主要服务于四采区 2#煤、五、六采区工作面原煤运输。
（三）事故发生经过
12 月 11 日早班爆破（一次装药、一次起爆）后，2#煤永久煤仓内南侧溜煤眼被大块矸石堵塞。
12 月 11 日中班，瓦斯治理二队队长刘调永安排跟班队长王光吨带领当班人员用挖掘机挖溜煤眼内的煤渣，随后采用气腿式凿岩机配套 5 米钻杆向下施钻打眼疏通溜煤眼堵塞矸石。
12 月 12 日夜班，刘调永安排班长刘明乐驾驶挖机将溜煤眼内煤渣都勾出来堆到旁边，另外 2 人用 2.2 米长的撬棍捅溜煤眼，未疏通。凌晨 1 时左右，刘调永电话通知刘明乐在溜煤眼外侧 200 毫7米距离打了三个炮眼，对其中的两个炮眼进行了装药爆破，仍未疏通。
12 月 12 日早班，刘调永现场跟班指挥采用 JH-14 型回柱绞车拉拽钢丝绳牵引梭子处理堵塞溜煤眼，没有拉动，换用 JSDB-25型双速多用绞车再拉，直至钢丝绳被拉断，仍未疏通。刘调永提前升井向项目负责人刘调满汇报堵塞情况，刘调满决定在距离溜煤眼周边 200～300 毫米的位置打 8～9 个炮眼进行松动爆破，炮眼深 5米，穿透 4#煤层至底板。
12 月 12 日中班，王光吨带领人员在煤仓内进行打眼作业。
12 月 13 日夜班，刘调永与刘明乐两人在 9 个炮眼内各装 9 节药卷，共装药 24 公斤，每个炮眼装 2 发雷管，随后进行了爆破，将溜煤眼上部及周边岩石炸碎。刘调永又安排刘明乐驾驶挖机将溜煤眼内的煤渣都勾堆到两旁，将溜煤眼上部勾挖成约 3 米高的不规则漏斗状深坑（事故后塌陷成高度约 6.4 米的不规则漏斗状深坑），上口直径约 3.3 米～3.5 米，当班溜煤眼仍未疏通。
12 月 13 日 6 时 5 分左右，刘调永主持召开当班班前会，参会人员有 4 人，分别是班长卓培丁、挖掘机司机郝星星、支护工郝如勇、支护工林德勇。绞车司机王建生因去食堂带班中餐未参加班前会。刘调永安排卓培丁、郝星星和郝如勇在 2#煤永久煤仓内采用气腿式凿岩机配合 5 米钻杆向下施钻打眼疏通溜煤眼堵塞矸石，王建生负责在煤仓上口操作绞车，林德勇负责在煤仓下口设置警戒，并强调了疏通溜煤眼的安全注意事项。
7 时左右，王建生到达 2#煤永久煤仓上口绞车旁。20 分钟后，8卓培丁、郝星星、郝如勇、林德勇到达 2#煤永久煤仓上口。
7 时 30 分左右，郝星星、郝如勇乘吊桶进入煤仓，随后卓培丁乘吊桶进入煤仓，开始疏通煤仓内南侧溜煤眼堵塞的矸石，林德勇在溜煤眼下口负责警戒。
9 时 30 分左右，刘调满和安全管理监察部标准化验收组组长曹恒恒乘吊桶进入煤仓底部，刘调满和 3 名工人用气腿式凿岩机在溜煤眼堵塞矸石上打眼，随后仓口有人叫刘调满，曹恒恒和刘调满就坐吊桶出了煤仓。在煤仓上口遇到巡查的二采区区长高金亮，刘调满将煤仓底正在进行疏通溜煤眼打眼作业的情况向高金亮进行了汇报，随后又乘坐吊桶进入煤仓底部。
10 时左右，刘调满等几名煤仓内现场作业人员在安全带未生根固定的情况下，站在堵塞溜煤眼的矸石上采用气腿式凿岩机进行钻眼作业，矸石失稳陷落，作业人员随陷落的煤岩坠入溜煤眼底部，事故发生。
（四）事故现场情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故共造成 3 人遇难，1 人受伤，直接经济损失 899.4万元。
二、事故应急处置及评估
（一）事故报告情况
10 时 14 分，调度主任朱朝峰接到高金亮事故汇报。
10 时 20 分，朱朝峰电话汇报矿长司剑。
11 时 14 分，调度员曹利云按照司剑安排向吕梁市应急管理局电话汇报事故情况。
11 时 37 分，曹利云向国家矿山安全监察局山西局电话汇报事故情况。
（二）应急处置情况
事故发生后，在煤仓上口巡查的高金亮、曹恒恒接到王建生汇报，立即向煤仓下口跑去。
煤仓下口负责警戒的林德勇听到溜煤眼下口有人喊“救命”，立即爬上溜煤眼下方南侧平台，与闻讯赶来的高金亮、曹恒恒一起将郝如勇和卓培丁抬出来放在平台上，并进行了心肺复苏。随后 3 人又跑到北侧平台，发现了掉落在下口煤渣的郝星星和刘调满，他们与随后赶来的救援人员一起将郝如勇、卓培丁、刘调满、郝星星 4 人护送出井。
司剑接到事故汇报后，立即启动应急救援预案。调度指挥中心通知矿相关人员在矿调度室集合，安排矿救护队员、健康环保部医护人员赴井口待命，安排运输一队将防爆蓄电池电机车牵引人车开至大巷 4650 米处等待救援，安排早班带班领导总工程师叶如哨赶赴事故现场组织救援，同时将事故情况逐级上报。
11 时 56 分，4 名受伤人员先后乘罐笼升井，被等候在井口的救护车紧急送往柳林县人民医院抢救。
12 时 50 分左右，刘调满、郝星星、卓培丁在柳林县人民医院经抢救无效死亡。
15 时左右，伤者郝如勇被转到吕梁市人民医院进行救治，伤情稳定。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，华晋公司组织成立了善后处置专班，积极开展善后处置工作。截止 2024 年 1 月 26 日，3 名遇难人员家属全部签署了赔偿协议，5 月 15 日受伤人员出院，矿区社会秩序基本稳定。
（四）应急处置评估
发生事故后，地方党委政府高度重视，领导干部靠前指挥，组织有序、分工明确、各部门密切配合，救援队伍响应迅速、应急处置得当。
三、事故原因及分析
（一）直接原因
事故的直接原因是：煤仓内溜煤眼堵塞，现场作业人员安全带未生根固定，违章站在堵塞溜煤眼的矸石上采用气腿式凿岩机对溜煤眼内矸石进行钻眼作业，矸石失稳垮落瞬间，作业人员随陷落的煤岩坠入溜煤眼底部。
（二）原因分析
1.溜煤眼堵塞原因分析。
该矿《2#煤永久煤仓施工安全技术措施》中规定爆破方式为分次爆破，爆破顺序为：第一次爆破中空眼及 1～4 圈眼共 44 个，第二次爆破 5～6 圈眼共 52 个，第三次爆破 7～8 圈眼共 88 个。但现场作业人员 12 月 11 日早班在2#煤永久煤仓进行最后一次正规循环爆破时，采用一次装药、一次爆破的方式，造成溜煤眼堵塞。
2.安全带未生根牢固的认定分析。
经现场勘查，事故现场 4名作业人员安全带完好无损坏，安全带最大长度 2.35 米,事故前溜煤眼上部已勾挖出约 3 米高的不规则漏斗状深坑，分析认定 4名作业人员均未将安全带的挂钩生根牢固。
3.作业人员事故前行为认定分析。
根据曹恒恒笔录描述，事故前煤仓内4名作业人员曾使用气腿式凿岩机配套5米钻杆向下施钻打眼疏通溜煤眼堵塞矸石，结合溜煤眼下口矸石堆上散落的大块矸石、矸石上留有钻孔、钻孔孔径与炮眼直径一致的情况，以及溜煤眼下口内侧斜竖着的 1 根 5 米长的钻杆、掉落的气腿式凿岩机，综合认定事故发生前 4 名作业人员在 2#煤永久煤仓内采用气腿式凿岩机对溜煤眼内矸石进行钻眼作业。
四、间接原因及事故暴露出的问题
（一）泓铭公司
1.违规出借资质、转包项目。泓铭公司违规出借资质给欧自担个人用于工程项目招投标，中标后将其承包的工程项目以收取管理费的方式转让给欧自担个人，虽成立项目经理部，但委派与本单位无劳务关系的人员为项目部负责人和管理人员，实际未对泓铭项目部进行安全管理和技术指导。
2.项目部机构不完善，劳动用工不规范。泓铭项目部项目经理刘调满不具备建造师资质，挂名项目经理实际负责技术工作；泓铭公司未与其项目施工作业人员的三名遇难人员签订劳动合同。
3.技术管理、现场施工组织混乱。泓铭项目部在三部皮带运输系统改造项目未招投标、未签订合同情况下就组织 2#煤永久煤仓溜煤眼施工；在无煤仓作业规程的情况下违规组织煤仓扩刷；溜煤眼堵塞后未编制处理溜煤眼堵塞的专项技术措施；盲目处理溜煤眼堵塞，隐瞒入井人数逃避监管。
（二）沙曲一矿
1.对外包工程项目管理不严。沙曲一矿在尚未与泓铭公司签订合同的情况下，违规将三部皮带运输系统改造项目前期的机械钻进工程（使用反井钻井打设两个直径 1.2 米的钻孔）交与泓铭项目部施工队施工；项目开工前，未对《工程开工备案审查证明》内容进行严格审查；项目开工后，疏于对施工单位管理，对建设20施工单位人员的安全培训和“反三违”工作不到位。
2.隐瞒事故作业地点。沙曲一矿未将 2#煤永久煤仓作业点明显标记在采掘工程平面图中；未在 2#煤永久煤仓施工地点安设视频监控、安全监控设备，安装的人员位置监测系统不具备检测识别卡是否正常和唯一性的功能；未将泓铭项目部人员纳入矿井统一管理，默许泓铭项目部入井人员拆卸标识卡电池的行为；未将2#煤永久煤仓施工地点向应急管理部门报告。
3.安全技术措施不完善。以总工程师为首的技术团队未组织编制煤仓施工作业规程，溜煤眼堵塞后未督促要求制定处理堵孔的专项措施；对《2#永久煤仓施工安全技术措施》内容审核、把关不严，措施中未对溜煤眼坠人风险进行风险评估、措施管控及责任人落实，未明确在煤仓内作业时安全带如何“生根固定”。
4.现场管理不到位。沙曲一矿安全管理人员发现 2#煤永久煤仓溜煤眼堵塞后，对泓铭项目部施工人员违规处理堵塞溜煤眼的行为不制止、不汇报；二采区、调度指挥中心得知 2#煤永久煤仓溜煤眼堵塞后，为泓铭项目部施工队联系民爆公司提供爆破服务。
5.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取本矿 2022 年“11·11”煤仓溃仓事故教训，警示教育走过场，防范措施不落实，未按上级要求将中矿公司施工队彻底清退出矿，默许该施工队承接泓铭公司在沙曲一矿的建设项目。
（三）华晋公司
1.对外包工程审核把控不严。华晋公司对沙曲一矿三部皮带运输系统改造项目合同签订、开工报告备案等环节审核把关不严，未对泓铭项目部实际控制人资质、备案人员等进行严格审查，未对项目开工时间和施工进度进行有效管控。
2.对上级要求跟踪督促不力。沙曲一矿 2022 年“11·11”煤仓溃仓事故发生后，上级部门提出“清退中矿公司在沙曲一矿施工队”的要求，华晋公司未跟踪督促落实。
3.日常监督管理不到位。沙曲一矿三部皮带运输系统改造项目开工后，未对 2#煤永久煤仓事故地点进行过检查，未发现该事故地点长达 3 个月时间未安装安全监控系统、视频监控系统以及人员定位系统记录人员与实际入井人数不一致的问题。
（四）山西省民爆集团有限公司特种爆破服务公司
山西省民爆集团有限公司特种爆破服务公司（以下简称民爆公司）项目部人员私自协商施工队组，将《2#煤永久煤仓施工安全技术措施》中进行煤仓扩刷断面爆破作业时要求的“分次装药、分次爆破”方式现场改为“一次装药、一次起爆”方式；12 月 12 日夜班和 12 月 13 日夜班，在未制定专项措施的情况下，在《民用爆炸物品末端管控跟踪管理卡》未登记的地点违规为施工队组提供疏通溜煤眼爆破服务。
（五）吕梁市应急管理局
吕梁市应急管理局履行煤矿安全监督管理职责不到位，开展执法检查和专项整治行动不力，督促企业落实安全生产主体责任不实不细，检查中未发现沙曲一矿外包工队管理混乱、违规使用22民爆用品、人员位置监测系统不具备检测识别人员定位卡是否正常和唯一性功能等问题；下属单位市煤矿安全事务服务中心履行对市级直接监管煤矿的日常安全监管职责不力，煤矿安全监管“五人小组”对沙曲一矿日常安全检查不严不细，未发现沙曲一矿存在的上述问题。
五、对事故有关责任人员、责任单位的处理建议
泓铭项目部瓦斯治理二队队长、安全负责人、挂名项目经理（实际技术负责人）、实际控制人等 4 人因涉嫌重大责任事故罪，被柳林县公安局采取刑事强制措施。
沙曲一矿二采区区长、总工程师（事故当班带班领导）、生产副矿长等 3 人移送司法机关依法处理。
其他 18 名责任人分别给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中，沙曲一矿 6 人；华晋公司 5 人；泓铭公司 2 人；民爆公司 1 人；吕梁市应急管理局 4 人。
沙曲一矿发生一起较大生产安全责任事故，造成 3 人遇难、1 人受伤，给予沙曲一矿处人民币肆佰万元整（¥4,000,000.00）的罚款。
泓铭公司项目部发生一起较大生产安全责任事故，造成 3 人遇 难 、 1 人 受 伤 ， 给 予 泓 铭 公 司 处 人 民 币 贰 佰 万 元 整（¥2,000,000.00）的罚款；将泓铭公司列入严重失信主体名单；移送山西省能源局对泓铭公司在山西省实施行业禁入；移送陕西省建设行政主管部门依法依规处理，并抄送陕西省安全生产委员会办公室、山西省安全生产委员会办公室，抄报国家矿山安全监察局、国务院安全生产委员会办公室。
责令沙曲一矿向华晋公司作出深刻书面检查；
责令华晋公司向吕梁市人民政府、山西焦煤作出深刻书面检查；
责令吕梁市应急管理局向吕梁市人民政府作出深刻书面检查。
六、事故整改和防范措施
（一）牢固树立安全发展理念。
（二）开展非法违法转包行为专项整治。
（三）加大风险管控力度。
（四）强化职工安全生产教育和培训。
（五）深化“无视频不作业”措施落实。
（六）履行好企业安全生产主体责任。
（七）压实地方政府监管责任。
