【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
11月10日，第九版防控方案基础上的“优化二十条措施”（以下简称“二十条”）发布引起舆论哗然，许多人表示“颠覆了我对疫情防控的认知”，再加上这几天各地在落实防控政策过程中也表现出一些乱象，引起了群众不满。
“二十条”的原则是“以快制快、速战速决”去控制疫情，一方面是群众希望尽快恢复正常生活，另一方面是一些地区的防疫工作又进入“爬坡吃劲”阶段，这其中矛盾很难一句话讲清楚。面对近三年的抗疫“斗争”，医疗队伍中也产生了一种“既不要又不要”的复杂感情。既不要“躺平”，又不要“疲劳作战”，少数人还产生了动摇情绪。那么，“二十条”能解决医疗工作者这一抗疫中坚力量的精神内耗吗？
既不要“躺平”
由于全球新冠感染者数量居高不下，新冠病毒变异层出不穷，各国疫苗产品均出现了不同程度的免疫逃逸，通过疫苗构建免疫屏障的努力遭到挫折。当前各类疫苗产品主要是降低接种者的重症率及死亡率，无法实现获批上市之初的感染保护率。
新冠疫情已经成为美国的主要死因。（图片来源：社交媒体）
随着新冠病毒的变异和新药物、疫苗的应用，我们对这种感染性疾病的诊疗能力提升，当前新冠病毒的危害性较两年前大幅下降。但由于变异毒株的传染性上升，扩大了感染规模，新冠疫情带来的死亡人数不降反升，持续冲击疫情流行地区的医疗服务体系。
2020年到2021年，不论哪种毒株流行，新冠肺炎都是欧美等医疗条件优越地区居民死亡原因的前三位，仅次于癌症和心脏病，死亡人数高于糖尿病及其他呼吸道疾病。我国医疗资源紧张，医务人员工作负荷较大，再增加一个难对付的“新冠科”，对于医疗行业来说任务更加繁重。
新冠抢夺全社会医疗资源的例子并不少见。拿英国举例，该国的公立全民医疗服务系统——NHS的预约人数从疫情前的400万人增长至600万人，相当于全国十分之一的人口都在等医生。NHS有个考核指标叫“癌症病人从确诊到得到治疗超过62天的比例”。该指标从疫情前的20%左右上升到了如今的33%。英国要求一类事故的救护车平均响应时间低于7分钟，二类事故的救护车平均响应时间低于18分钟，新冠疫情以来这一数字已经奔着两小时去了。
新冠疫情导致全世界医疗资源紧缺情况加剧。（图片来源：社交媒体）
在医疗现场，医疗挤兑、医疗资源高度紧张的情况下，“救甲还是救乙”的两难选择将一再出现，让医务人员饱受精神折磨。
另一个问题是，我们如何看待疫情防控措施急转带来的后果？台湾地区就是前车之鉴。2022年4月放弃“清零”防疫措施以来，台湾地区累计报告死亡12586例，感染者新冠死亡率为0.54‰。除直接报告的新冠死亡病例之外，台湾地区今年5月至10月累计死亡人数比去年同期增加17990人。台湾大学公共卫生系研究认为，当地“超额死亡”较2021年相比，5月～10月间各月的超额死亡增加了15%~43%，平均23.4%。
超额死亡的原因包括抢救新冠肺炎病人挤占了其他病人的救治资源导致病人死亡，还包括新冠导致的免疫系统破坏及“长期新冠”后遗症。新冠病人在康复后的死亡率仍然远高于常人。每轮新冠流行高峰都消灭一批老弱病残，又通过后遗症制造新的一批老弱病残。不巧的是，医务人员由于工作性质，在新冠疫情长期流行的情况下，必然反复遭到院内感染的戕害。据英国调查，该国各职业当中新冠后遗症报告比例最高的是医务人员及健康护理人员，已超过5%。
那么其他“老疫区”呢？实现了所谓的“群体免疫”了吗？新冠不是水痘，一次感染就能获得终身免疫的“群体免疫”是痴愿。感染新冠获得的抗体很快就会减退，或是因为新的变异毒株破防。
今年9月，日本在疫情相对“低谷”的状态下，明确因新冠死亡的人数是7295人。但是，当月日本共报告死亡人口135649人，超过前年同月17845人，增长15.1%；超过近五年平均值25087人，增长22.7%。日本的情况同样出现在其他“老疫区”。以上超额死亡数据都均剔除了社会老龄化加剧导致的自然死亡人数增长。
“但愿世间人无病，何妨架上药生尘”是我国医界长期以来的道德伦理和责任担当。在当前的新冠病毒特点及防治条件下，医务人员不论是出于职责还是出于自保，都不愿“躺平”。
“又不要”疲劳作战
特定区域内的医疗供给与其辖区人口及社会经济发展水平存在“需求与资源”的相对平衡。在我国这样人口众多、人均医疗资源不丰富的国家，医疗资源分布更是“紧平衡”。在疫情突发时，医疗队伍要兼顾疫情防控与常规诊疗，供需平衡极易被打破。但是，除了“武汉保卫战”这类较为棘手的疫情事件，各地的疫情都由当地医疗队伍克服解决，至多由省内兄弟城市支援，压力较大。
我国医疗机构的收入来源主要来自对外提供医疗服务的业务收入。即便是公立医院，财政性收入占医院收入的比例仅在一成左右。医院的财政性收入都用于发放人员工资，也不到医务人员薪资总数的三分之一，公立医院医务人员的主要收入来自绩效，财政工资仅是一小部分。
疫情防控一旦影响医院开展常规诊疗服务，最着急的就是医院院长。非急症手术停一个月，院长就要借钱发绩效。大医院集中在大城市，病人来自全省甚至全国，越是顶级医院越是如此。上海东方肝胆医院这样的知名医院，85%的住院病人都来自上海以外。疫情防控措施如果影响人员正常的跨地流动，对病人来源较广的龙头公立医院及高端民营医院来说是沉重打击。
二级医院的服务量占我国各级医疗机构之首。据国家卫生健康委的公立医院绩效考核显示，在疫情防控任务最艰巨的2020年，我国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，较2019年下降2.73个百分点。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75%。在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。
国家卫健委分析认为，医疗盈余的普遍减少，与医院为确保疫情防控和日常诊疗同步开展，加大防控投入、运行成本增加等因素有关。近期国家出台了1.7万亿贷款贴息等优惠政策，鼓励公立医院尤其是县级医院购买医疗设备提高危重疾病救治能力，提高救治新冠肺炎的水平。但是，各家医院考虑在当前环境下“负债前行”都较为畏缩。
受2.64万亿元退税减税及疫情冲击等影响，今年不少地方财政收入罕见出现下滑，而刚性支出不减，收支矛盾有所加大。以至于今年很多地区在公布地方财政收入时，强调剔除退税减税因素后，当地财政实现了正增长，以此稳定市场主体对当地经济的信心和预期。在这一情况下，一些地区开始拖欠医疗机构及核酸检测机构的核酸费，停发或拖欠医务人员的抗疫津贴及补助。笔者访问了三位抗疫一线的医生，得到的信息耐人寻味。
A医生，在某直辖市区属医院就职。疫情近三年，A医生多次脱离本职岗位，从事核酸采样及支援疾控流调。A医生参加当地历次区域全员核酸检测，经常被医院会计叫去对账。据他了解，区里每季度仅核酸大筛的耗材支出就欠医院六十多万元，一年累计下来200万元左右。区里及其他医院及独立检验机构的核酸费更多。医务人员的防疫津贴始终是笔糊涂账，甚至近期闭环管理的医务人员要自己掏饭钱，每天45元。
B医生，东南沿海某“侨乡”县级医院就职。B医生所在医院在全市排名前五，是县医院的励志榜样。“侨乡”2021年阻止了多起输入性疫情，实施数月的全县隔离管控及高风险乡镇居民整体异地隔离。医院派出大批人员支援防疫，医院实验室每天核酸检测三千份。县里今年前三季度欠医院的核酸费接近半个亿，约占医院总收入的六分之一，医院濒临技术性破产。去年年底医院前往县卫健委要账，主任说“公家账上的钱还不够买条烟的，你有本事都拿走。”财政局哭穷，说防疫支出用了半年的财政收入，没钱。今年该县卖地200亩，收入八个亿。医院听说了立即奔向财政局，局领导出面语重心长地说“全县财政供养人员是两万六千人啊！”
C医生，“三区三州”连片贫困区州医院就职。今年以来，当地疫情不断反复，州医院支援方舱长达三个月。以往的“一刀切”封控措施力不从心，导致当地百业凋零，出现规模性返贫风险。职工群众既吃了疫情的苦又遭到了封控的不便利，人心涣散。州内某县医院长期矛盾爆发，大量医务人员临阵辞职，幸好当地封控及时，人没跑远，都劝了回来。州医院常规诊疗停顿，业务收入锐减，绩效工资按照隔离病房工作每天20元、社区采样工作每天15元、核酸检测实验室及隔离病房后勤工作每天10元、常规诊疗工作夜班费每次20元的标准发放。
显然，如果不做出改变，医疗队伍难以一如既往的“既要、又要、还要”，完成社会赋予的任务。
“二十条”能否帮医务人员轻装上阵？
再次支援区疾控中心的A医生可能是最早感到“二十条”变化的人。A医生的城市近期正处在疫情吃紧的阶段。“二十条”颁布当日，A医生所在区的密接、次密接人员达到全区人口1%，一些密接人员无法及时转运。“二十条”停止隔离次密接人员正逢其时。疾控中心密接组的工作量顿时减半，虽然整个城市都在为疫情焦心，但是A医生感到办公室里平静了下来，就像黎明降临。两天后，该区密接人员也达到了全区人口1%，这两天时间为当地方舱集中隔离点建设争取了宝贵的战略纵深。
B医生所在的省份在“二十条”颁布之前就率先试点，停止公布无症状感染者活动轨迹，对疫情防控重点任务集中发力。B医生当时心底捏了一把汗：冬天是呼吸道疾病高发期，在疫情不平稳的时候实施看似更宽松的措施，这靠谱吗？今冬除了新冠，又是全球甲型流感、呼吸道合胞病毒大流行。一旦我国在这个冬天抗疫失败，“三鬼拍门”。我国危重救治能力有限，每十万人口仅有4.5张ICU床位，美国的这一数据是29.4，中国如果发生了美式“大流行”，情况将比美国更糟。
美国因疫情致医疗资源紧张，心脏病患者遭43家医院拒收
令B医生没想到的是，当地的社会面很快就实现了清零，B医生开始回想此前动辄全县静默的防疫模式。以往的防疫模式给地方财政造成了极大的负担，导致一些地区在疫情面前瞻前顾后贻误时机，必须通过创新方法予以破局。
同时期待变化的还有某传染病医院的肝病医生。自从供职的医院转为定点医院，他的收入受到很大影响。《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》提出，新冠阳性感染者可收治在集中隔离设施。但是由于相关分级诊疗措施没有落地，当前我国绝大多数轻症病例及相当数量的阳性感染者都收入到定点医院。定点医院多是条件较好的传染病医院或龙头医院感染科，建设成本巨大，运转成本较高。轻症及阳性感染者的治疗较少，为医院带来的业务收入少，直接导致收治医院出现亏损，影响医务人员收入。一些定点医院为避免交叉感染，停止常规诊疗服务，造成医务人员相关业务生疏及病人流失。“二十条”再次强调分级诊疗，希望这一措施早日落地。
C医生提出，“二十条”居家隔离仅采取赋码管理，对于一些社会管理水平较低的地区，是否能真的能保证足不出户？西部地区地广人稀，集中隔离可以集中人手，居家隔离反而不便于管理。“二十条”强调精准性，对边远地区的县级治理水平有了更高要求。
C医生的问题较有代表性。近期出现疫情的一些地区，尤其是C医生所在的这类边远地区，疫情源头及传播扩散途径，隐隐约约提示一个庞大的前现代群体的影子。不管隔离天数是14+7还是5+3，这个前现代群体都游离在管控之外，他们主动或被动地抵制现代化，包括了核酸检测与查验健康码等疫情防控成熟手段。这些同胞对疫情及防疫缺少概念，不能很好地配合疫情防控措施。C医生就曾经在隔离病房外面拦住过不知道新冠疫情为何物，扛着大包袱要进病房卖货的老乡。
变异毒株的传播性加大了防疫难度，让影子群体浮出水面，“一封了之”的老办法无法解决问题，甚至激化矛盾。前现代对防疫的冲击远大于后现代。后现代有动员能力而不做，前现代根本没有动员能力。疫情再次让我们认识到，社会发展必须顾及各地、各阶层，解决各类不充分、不均衡的问题。
优化不是“躺平”
“二十条”措施出台后，少数声音试图把“二十条”曲解为“躺平”。石家庄、广州等地在措施调整过程的举动中不断被人借机炒作。这一风潮对医疗行业也有影响。
2022年11月13日，华清大学太白医院（化名）一位急性心梗病人病故后，新冠检测呈阳性。病人死因调查需要过程，此时就有人把学术问题政治化：“目前还没想好是按照清零思维宣布die of，还是按照躺平思维宣布die with，或是按照维稳思路装没这事”。一些地区在调整工作时，新旧措施不衔接。比如说取消了常态化核酸检测点但是未取消务工、求学、乘车的核酸证明要求。这导致居民涌向医院做核酸，加重了医务人员工作负担，造成了疫情防控风险。
“二十条”措施的目标，是优化之后的防控政策举措能够有效应对各地疫情处置过程中出现的一些瓶颈和困难，比如隔离资源紧张，采样和检测能力不足等问题，要将有限的资源尽可能地投入到疫情传播风险高的人员和区域上来。新措施尽量减少疫情防控对人们正常的影响，保障社会经济发展兼顾民众生活需求有利于人民支持抗疫，有利于医疗行业良好发展，共同助力疫情防控。
当前，新冠病毒的演化趋于稳定。如果没有研发出革命性的疫苗、特效药、检测手段，在境外疫情输入压力较大的情况下，国内抗疫斗争仍将是长期而艰巨的过程。世界各国的抗疫模式都有其存在的合理性，但是我们没有资本在不同模式之间反复摇摆。在客观条件下，为了疫情防控工作的可持续性，我们必须根据疫情变化的特点，及时调整防疫措施，在统筹疫情防控和经济社会发展间寻求最适合的平衡点，久久为功。
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