2016年，中国开出史上第一张医疗器械价格垄断案件罚单，处罚金额高达1.185亿元。
这张巨额罚单由国家发改委直接下达，其递送的对象，是全球医疗器械第一企业美敦力。至少从2014年起，美敦力与下游经销商达成协议，牢牢控制其医疗器械产品的转售、投标和到医院各环节的销售价格。
涉及高价垄断的医疗器械产品，包括心脏血管、糖尿病等多个疾病领域，因为当时美敦力在这些市场都处于绝对支配地位。
五年后，心脏冠脉支架经国家医保局集中带量采购，平均价格从1.3万元左右，下降至700多元，真正落入了“寻常百姓家”。而这一政策得以实行的前提是，由中国厂商自主研发生产的冠脉支架，市场占有率已达70%以上，有底气也有实力与“美敦力们”叫板降价。
从受制于人到占据主导，冠脉支架就此成为国产替代的“最佳代名词”。在这一过程中，也造就了近十家相关医疗器械上市公司。其中，港股上市的微创医疗市值现已突破1200亿港元，A股乐普医疗、蓝帆医疗等也均达数百亿元。
当外围观众开始好奇，“下一个冠脉支架在哪里”的时候，医疗器械领域的国产替代下一战已悄然打响。在1300万中国患者期盼的脑卒中（亦称中风或脑梗）领域，前沿的技术、利好的政策、积极的资本都已入场，数十家本土创新企业正在摩肩擦掌。
谁能研发出匹敌国际巨头的器械产品，快速占领最广泛的下沉市场，并在竞争中不断丰富管线，实现前瞻布局正向复利，谁就有望成为下一个微创医疗。
图1：机械取栓手术简易示意图（资料来源：《急性卒中机械取栓白皮书》）
一项改写脑梗救治指南的新技术
2015年，国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）就一项微创技术连发五文，研究结果轰动全球，中美两国相关临床救治指南随之改写。
通过一根微型导管从腿部血管进入人的大脑，然后将脑血栓从中拉出，全程几十分钟，便能将脑卒中患者的生命从死亡边缘拉回。
这项技术被称为机械取栓手术（下称“取栓手术”），五项全球临床随机对照试验研究均证实，手术治疗后，患者免于残疾、恢复功能独立和提高神经功能预后的比例显著提升。只要救治时间及时，90%卒中患者的血栓都能以此取出。
这一消息，令远在大洋彼岸的一位中国人十分振奋，北京天坛医院神经介入中心主任、中国卒中学会神经介入分会主任委员缪中荣教授，也被称为“猫大夫阿缪”，他因为长期坚持以熊猫形象在医学漫画中科普卒中知识而广受欢迎。
第二天，缪中荣便发表了一篇详细介绍取栓手术的科普漫画。早在十多年前，他在国内牵头撰写的早期指南就曾将取栓手术纳入其中。如今中外指南的同步改变，让他更加坚定了技术推广的信心，他想让国人广泛了解这一疗法，越快越好。
脑卒中，即人们常说的“中风”，是中国成年人致死、致残的首位病因。其中，缺血性脑卒中占比高达85%，也就是谈之色变的“脑梗”，其成因主要是脑部大血管闭塞，未经及时救治大概率可致残、致死。
数据显示，中国每5位死亡者中，至少有1人死于卒中；每个25岁以上中国人，一生中都有近40%的几率患病。这种疾病呈现出发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、经济负担高、医疗风险高的“六高”特点。
脑梗的治疗经过了约30年的发展历程，才有了今天成熟的取栓疗法。缪中荣谈道，“从1995年以来，主要依赖溶栓方式进行救治，也就是说血管堵了，想办法把堵住的血栓溶解掉。但这必须在卒中发作后4.5小时之内进行，且仅适用于不超过8毫米的小型血栓。”这意味着，对于发现不及时超过黄金救治时间，或者血栓过大的患者，再好的医院和医生也束手无策，“只能眼睁睁地看着病人走向瘫痪甚至死亡”。
直到20年后，取栓技术的到来，终于打破了这一局面。缪中荣在手术台上无数次亲眼见证，原本处于昏迷或者偏瘫失语的卒中患者，当血栓被拉出的那一瞬间，立刻有了反应，甚至能够说话、活动。
“使用取栓术治疗的窗口期最长能延至24小时，对于大体积血栓同样有效。治疗效果上，患者术后可独立生存的概率提升了一倍，也省去了重症监护、康复照料等方面的经济负担。”缪中荣说。
在中国，截至2018年已有超过1300万脑卒中患者带病生存，这一人数仍在不断增加。新技术的出现，意味着取栓治疗领域的一片新市场。
行业研报显示，中国缺血性脑卒中神经介入器械市场的市场规模2015年为3.81亿元，到2019年已扩增到19亿元，而据测算，其未来十年复合增长率为26.5%，预期2030年这一市场规模将达到254亿元。
然而，在通往这片百亿元市场的路上，还有许多待解的问题。当前，中国脑卒中取栓手术渗透率极低。2019年中国手术数量4.58万台，渗透率仅1.7%；而美国2017年渗透率即达到20%以上。
这么好的技术，中国市场为何难以快速展开？
据了解，制约取栓术渗透率的原因可归为三大方面：
一是不了解。大量患者及家庭对于脑卒中疾病本身，以及取栓手术疗法的了解并不多，发病后未及时就医，可能错过最佳治疗时间。
二是用不上。神经介入被称为介入手术领域“皇冠上的明珠”，技术开展有一定难度，对医生的培养、医院院前急救通道的建设，以及诊断设备和手术器械的配备等多个方面都有要求，因此主要集中在大城市、大医院。
三是用不起。虽然从长期来看，取栓手术相比传统疗法更具经济效益，可以为患者、家庭及医保基金节省大量费用。可单纯比较一次性所需的治疗费用，5万-10万元的取栓手术，则比溶栓高出数倍。对于普通家庭而言，这并不是一笔小数目。
具体剖析一次取栓手术的费用结构，其中器械耗材占比60%-80%，剩下的则是配合使用的药物及医生的技术服务部分。而前者的价格决定权，并不在中国人自己的手中。
多年来，国内神经介入器械市场90%以上依赖进口产品，美敦力、史赛克、强生等外资企业的进入，让中国患者得以从无到有地使用上支架取栓等先进技术，但进口产品高昂的价格，也成为制约技术下沉、惠及更广泛患者的重要因素。业内有声音指出，如果这些器械价格始终居高不下，即使在医生资源充足的情况下，患者接受手术的意愿依然很难提高。
这样的情况在医疗领域并不罕见。一针难求的九价HPV疫苗、疫情时期断供的呼吸机，以及曾经的冠脉支架等，都经历过“卡脖子”的困境。这些技术受制于人的结果是，国内患者必须为高昂的价格买单，并且忍受供应不足的风险。
2016年美敦力垄断案曝光后，时任国家发改委反垄断局处长徐新宇在接受媒体采访时，说出了一句直揭根本的感慨——医疗器械领域最大的问题就是“竞争很不充分”。
一个最朴素的道理是，只有在市场充分竞争下，才能倒逼价格降低，让技术和产品普惠大众。在医疗器械领域，这也并非没有先例可循。去年因国家集中带量采购大幅降价而“走红”的冠脉支架，事实上就是这一领域最早实现国产替代的“崛起样本”。
世界上首个冠脉支架植入术发生在1986年，而这一技术进入中国时，已经是十多年之后，冠脉支架市场全部由进口产品占据。
20世纪末，以微创医疗为代表的本土企业开始奋起直追，用了近20年时间，实现了从全面落后，到同台竞技再到领先国际的水平，并且一步步地实现了中国市场的国产洗牌。甚至到2019年，国产冠脉支架的市场占有率已经达到70%。
这一过程的实现，同时也造就了近十家上市公司，其中，港股上市的微创医疗市值现已突破千亿港元， A股乐普医疗、蓝帆医疗等也均达数百亿元。
新十年启幕 国产器械的爆发前夜
此前在微创医疗工作八年的王国辉，曾代表微创参加国家外科植入标准化技术委员会，主导修订数十个行业标准，这对当时的行业发展起到了很大的推动作用。
在见证了冠脉支架从技术追赶到实现国产替代的全过程后，他发现，神经介入领域具有出现“下一个冠脉支架”的极大潜力。
首先，脑卒中患者的颅内机械取栓手术，与心血管领域开通冠状动脉的操作类似，都属于安全、有效的微创疗法，临床推广价值极大；其次，脑卒中和冠心病在中国的患病人群均达千万级以上，市场规模庞大；第三，脑卒中领域器械格局像极了十多年前的冠脉支架市场，基本由进口产品垄断，国产替代的空间巨大。
2015年，机械取栓被中美两国急性缺血性卒中的救治指南以最高级别推荐，开始广泛在临床推广。也是在这一年，《中国制造2025》由国务院签署印发，“医疗器械”“高值医用耗材”是重点方向之一。
就在那时，王国辉看准机遇创立了心玮医疗。
从数年后的今天回望，他当时的果断是正确的。火热的政策、滚烫的资金、先进的人才……都从那一年开始如海浪般涌动，2015年也被业内称为神经介入领域“黄金十年”的开启之年。
LYFE Capital管理合伙人陈刚从事医疗行业投资十余年，活跃在中美两地。他很早便关注到脑卒中手术疗法在美国的快速兴起，以及中国作为全球卒中发病人群的第一大国，存在着巨大的市场潜力。
“到2017年左右，国内做神经介入器械的本土企业逐渐‘冒头’，我们也是从那时起开始接触这类创业公司。”陈刚表示，他发现本土企业的崛起速度极快。
以心玮医疗为例，2016年正式成立，2018年其用于支架取栓的核心产品Captor取栓器械便进入临床试验，系国内首款多点显影和长规格取栓支架。
2020年8月，这一产品正式获国家药监局批准上市，加上之前获批的微导管及远端通路导管等产品，其已有多款产品进入商业化阶段。
取栓支架是机械取栓手术中最主要的工具，可以看做是一条柔软而精密的“血栓捕手”，其捕捉能力直接决定了手术的速度和成功率。在2020年8月之前，国内共有七款此类取栓支架及再通器械上市，其中六款均为进口产品。
此后，与逐步获批的产品共同增加的，是资本市场对神经介入领域的投资热情。据行业媒体不完全统计，去年以来神经介入领域已有至少15起投融资事件，总融资额超15亿元，超过24家国内创新企业、25家投资机构押注这一赛道。
其中很大一部分资金集中涌向了头部企业。仅2020年一年，心玮医疗陆续获得了三次融资，其中陈刚所在的LYFE Capital多次加注，希望能在一众创业公司里投中“下一个微创医疗”。
陈刚解释，“经历了心脏介入方面十多年的沉淀，国内器械企业相比冠脉支架那时，已经沉淀了长足的积累和进步。首先在人才储备上，以心玮举例，其团队管理层均来源微创、美敦力、强生等头部企业，在介入类产品的开发和市场推广方面经验成熟。第二，市场教育方面，有冠脉支架在前，医生和患者对国产产品的接受度和认可度也有了极大提升，在今天国家鼓励国产替代的大背景下，更容易获得市场。第三，今天资本市场的景气程度也远超过去，创业公司有更充足的资金去做研发和推广，也能走得更快、更好。”
除了上述因素，陈刚还考虑到企业能否长远发展，最终持续自我造血。“很大程度上，这取决于产品管线的布局，不能仅依赖一款产品，而要形成互相补充、不断出新的局面。”
这也符合王国辉最初的构想，即从取栓支架开始，产品逐步渗透到脑血管领域从预防到治疗的各个环节。2021年6月25日，心玮医疗向港交所递交IPO招股书，其中显示，其目前形成了包括缺血性脑卒中取栓治疗、缺血性脑卒中狭窄治疗、出血性脑卒中治疗、心源性脑卒中预防、血管通路产品等五大产品线，共23款商业化产品及在研产品组合，其中6款产品已经获批上市，预计2021年还将有7款产品进行商业化。
缪中荣表示，北京天坛医院目前进行取栓手术使用的支架器械中，国产产品已经占到一半左右。在国内支持器械创新的政策和市场环境下，国产器械公司自主研发的产品陆续上市，经过三四年的实践情况发现，国产器械的医疗效果与进口相比不相上下。
本土产品风头渐盛，便意味着外资企业的市场主导地位面临挑战，而先行者并不会轻易将蛋糕让人。
20年前，美国通信巨头思科对华为发起诉讼，控诉华为窃取思科商业机密和违规使用思科专利。当时，思科系全球第一大科技航母，相比之下，华为却像是刚刚踏上出海之路的一艘小船。
这是华为史上第一次遭受知识产权诉讼，上上下下都很紧张，经过近两年时间的专利维权，华为最终证明了自己并没有使用思科的技术，双方撤案。
几个月前，相似一幕在医疗制造领域出现，全球第一大医疗器械巨头美敦力起诉上海心玮医疗专利侵权，成为神经介入领域IP（知识产权）第一案，引起业内的关注。
微妙的是，起诉时间恰逢心玮医疗赴港IPO前夕。美敦力的“这波操作”，也将原本低调的心玮医疗，以及其所在的神经介入赛道推向了聚光灯前。在业内，这一赛道长期以来被给予“下一个冠脉支架”的厚望，担负着进一步实现国产替代的使命。
跨国巨头此番将矛头瞄向国内企业，仿佛一声号角，宣示着神经介入领域国产替代之战的正式打响。
图3：卒中造成大脑损伤衰老过程示意图（资料来源：《急性卒中机械取栓白皮书》）
下沉，国产替代的现实路径
如果说神经介入器械国产进口之争的初次交锋，集中在三甲医院，那么后续真正决定去留的主战场，则在更为广泛的基层医疗市场。
一二线城市的三甲医院，往往是前沿医疗技术最先开始应用的地方，也是相关设备、器械厂商争夺的战略高地。但对于中风、甚至脑梗的患者来说，疾病却没有给他们足够的时间去到大城市、大医院治疗。
卒中发病后患者脑部血流中断，每一分钟都会造成200万神经元凋亡，每耽误一小时，直接造成大脑衰老3.6岁，若不能及时治疗，便会发展为残疾，甚至死亡或终身瘫痪。
每一次脑卒中发作，都像是大脑内一场呼啸而来对生命的残暴掠夺。但如果救治及时，这场风暴便能戛然而止。
医学界的共识是，脑梗患者发病后，进行溶栓治疗要在4.5小时内，取栓手术则在6小时-8小时内最佳，最长不能超过12小时，这是留给生命的最后窗口期。
这些特点决定了，神经介入手术发挥作用的主战场在基层，即基层市、县级医院，这些医院能够直接辐射到周边城镇及农村地区。而农村地区是中国脑卒中重灾区，农村居民卒中发病率和死亡率都显著高于城市居民，30年间患病率上升了2.5倍。
对以欧美市场为主要定位、主打高端产品的外资医疗器械商而言，中国农村及基层市场一向不是其主阵地。但对于土生土长的国产器械商来说，成本、资源和价格等都会成为进入下沉市场的天然优势。
在河南省人口及面积最大的南阳市，常住居民超过1000万人。南阳市中心医院神经介入科主任温昌明表示，当地脑卒中患病人群数量庞大，按发病率计年有约8000人发生大血管闭塞导致的卒中。早在2005年，他便被公派到北京天坛医院学习神经介入技术，然后从零开始，在发展中克服困难组建起自己的神经介入科室和专业团队。
自2015年起，机械取栓技术在南阳市中心医院开始广泛推广。但是，面对高昂的取栓器械费用，相当大一部分患者直接拒绝了取栓治疗
据温昌明介绍，早期使用的取栓器械只有外资进口产品，单价5万-6万元，如果患者病情复杂，则还需要用到其他辅助器械，手术费用最高可能超过10万元，而2015年全国居民人均可支配收入也不过2万元左右。
南阳从2018年开始引入了国产取栓器械。温昌明谈道：“一是产品质量过硬，要达到和国外产品差不多的水平，保证闭塞血管再通率；二是产品的安全性要有保证，使用中并发症的发生率不高于进口同类产品；三是价格要亲民。”
目前，国产取栓器械产品上市后价格普遍在2万-3万元，相较当初外资定价便宜了将近一半。在很多医保报销水平有限、患者普遍对价格敏感的地区，国产取栓器械的市场份额正在逐渐提高。
温昌明认为，未来国产器械在基层市场的占有率将不断提升，与此同时，应卒中发病率的高企和危重卒中患者的治疗刚需，取栓器械市场本身的规模也在不断扩大。
就在今年6月23日，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家药监局等十部门联合制定发布了《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》，要进一步加强卒中中心的建设，以及溶栓取栓技术的推广。
上述方案提出了一个现实目标——“到2025年，所有地市和30万人口以上的县，至少有1家二级综合医院或中医医院常规开展静脉溶栓技术和取栓技术。到2030年，所有设立卒中中心的二级以上综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓及取栓技术。”
这意味着，至少到2030年之内，下沉基层仍然是中国卒中防治工作的重点方向。过去五年内，卒中中心如雨后春笋般在各地建设。2015年，国内共455家医院加入中国卒中中心联盟。到2021年3月，这一数据是2809家，翻了6倍，且二级医院占比达到50%左右。
安徽省蚌埠市怀远县第二人民医院神经介入中心主任黄俊杰表示，过去在基层医疗卫生机构,往往建议将脑梗患者转诊至上级医疗机构诊治，但时间不等人，许多患者并不具备转院条件。目前其所在医院已配齐取栓所用材料、影像学评估系统及有资质的手术人员，加上卒中中心的规范化建设，已能够独立完成神经介入机械取栓，节省了转诊时间，让脑卒中患者得到更快更规范的治疗。
为了充分下沉基层市场，国产器械厂商正在尝试学术推广、患者教育合作等多种方式。例如，国内出现了首个专门用于脑卒中防治的“中国脑卒中防治专项基金”，2020年10月由北京鼎医公益基金会和心玮医疗联合设立。
该基金将直接面向脑卒中防治领域的医院、医生和患者群体，针对患者防治、临床研究和基层卒中中心建设开展系列公益项目；提供优质医疗资源对基层医生的培训教育；资助优秀医生开展脑卒中防治的健康科普知识宣讲。迄今为止，基金已经开展了多个与脑卒中相关的临床试验项目、动物试验培训等捐赠；拍摄并发布了患者科普宣教视频，及讲述神经介入医生工作的系列微视频。
扎根县域基层多年，黄俊杰的感受是，国产医疗器械企业更愿意跟基层的医生进行交流以及学习，相互探讨，找出国产材料部分产品的缺陷，驱动企业的技术创新发展。
“下一个冠脉支架”，会受集采冲击吗？
国产神经介入器械飞速发展的同时，高值医用耗材集中采购亦在不断推进，政策对这一领域的发展将是打击，还是扶持？
悲观者担忧，冠脉支架经过集采，平均价格从1.3万元左右，下降至700元左右，降幅超90%，市场规模及利润空间也将大幅缩水。
回到神经介入领域，解答这一问题需要从两个维度分别来看。
一是短期维度，神经介入领域被大范围纳入集采的可能性并不大。业内普遍认为，只有量大、标准化、竞争比较激烈的产品才适用于集采，各厂商为了保住市场份额不被夺食，才必须主动降价，按照“游戏规则”出牌。
冠脉支架进行集采时，国内每年PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术已达91.5万例，平均每台手术支架植入量1.46个，心脏支架使用量达到134万个，市场规模达到150亿元，且国产化占有率已经达到70%以上。
相比之下，神经介入领域目前的市场规模、国产化率仍有很大发展空间，尚不具备上述集采条件。有业内人士预测，“粗略估计，至少未来3年-5年内，这一领域仍在高速发展的窗口期，被纳入集采的可能性不大。”
二则需要从长期角度分析，假设未来神经介入市场发展更加成熟后，被纳入大规模集采，对整个行业可能带来的影响几何？
首先，虽然产品价格可能会面临一定冲击，但这也将进一步提升行业集中度，强者留存。
十几年前研发生产冠脉支架的本土企业多达数十家，但是集采后市场基本集中在十家以内的少数厂商。“在集采逐年稳定推进的大趋势下，未来神经介入领域也会是这样的发展状况。”缪中荣谈道。
其次，集采还将促使行业进一步追求创新发展，倒逼企业加大创新投入。兴业证券研报分析指出，耗材集采政策推广将可能为创新器械产品的发展带来契机。类似于药品市场，相关创新器械企业也将投入更多的资源和推广力度于创新产品线。
一个直观的体现是，在冠脉支架集中采购后，冠脉领域的新型器械产品，如可降解支架、冠脉药物球囊等品种迎来加速放量，其在PCI手术中的渗透率也逐渐提升。
换言之，创新能力强、产品管线布局全面的企业才能走得更远。缪中荣表示，“对神经介入来说，支架取栓是其中一个重要技术，除此之外我们还有动脉瘤栓塞、动静脉畸形等的相关技术，都需配套的工具器械，企业产品足够全，它才能够有长足的发展。”
特别值得注意的一点是，随着国家医保局对药品和耗材集采的常态化推进，规则也在不断调整， 从而为企业留出合理的利润空间，而非一味追求最低价格。
骨科人工关节集采便验证了这一点。6月21日，相关规则公告一出，二级市场相关板块股价不跌反涨，本土龙头企业全线大涨，最高涨幅超30%。业内对此的解释是,骨科集采规则相比冠脉支架温和不少，并且分组按产品类型以及医疗机构需求量分组，未区分国产进口，有利于国产规模化企业进口替代，市场信心因此提振。
“总的来说，在集采持续推进的大趋势下，我们更看好拥有强劲持续创新的能力，产品管线布局丰富的头部本土企业。因为每个产品都有自己的生命周期，仅有单独一个产品或几个产品，不足以为企业带来持续不断的成长。”陈刚总结道。
在陈刚看来，微创医疗就是一个贴切的先例：“虽然冠脉支架进行了集采，但微创的市值不断创新高，它有极具前瞻性的、长期的管线布局，在不同的细分领域持续创新。唯有抱着长周期的愿景去深耕，才有能力对抗风险，成为经得起时间历练的‘最终赢家’。”
无论一级或二级市场，当各路投资人都在寻找下一个微创医疗的时候，意味着跨国巨头们也已经意识到了即将与本土企业展开的这场硬仗，美敦力诉心玮医疗IP一案，好似在原本没有硝烟的战场上，鸣起的第一声枪响。但不论“美敦力们”是否愿意，其过去享受的超高利润正在消失，游戏规则和竞争者们都在改变。
