结核病（TB）防治形势仍然严峻。根据世界卫生组织（WHO）发布的《2023年全球结核病报告》（以下简称《报告》）及有关测算数据，2022年全球约有1060万新发结核病患者，国内的结核病新发患者数约为74.8万，结核病发病率为52/10万，距离WHO提出“终止结核病流行策略”的发病率目标相去甚远。
在死亡率降至发达国家水平、成功治疗率保持在90%以上的背景下，国内结核病的发病率为何难降？如果防治工作从“被动发现”转向“主动筛查”，会面临哪些挑战？在大规模人群筛查中，现有技术手段是否适用？
近日，北京胸科医院副院长李亮对《每日经济新闻》记者表示，老年人、免疫力低下人群和学生是结核病的重点筛查对象，但受限于各地区政策、财力差异，筛查工作并未在全国铺开，未来，以舌拭子和AI辅助诊断为代表的技术可能是破局关键。
李亮 图片来源：受访者提供
现有策略和技术难以实现“消除结核”的目标
结核病是世界上最大的传染病“杀手”之一。《报告》显示，2022年，全球结核病死亡人数为130万，是仅次于新型冠状病毒感染的世界第二大单一传染源死因，其造成的死亡人数几乎是HIV/AIDS的2倍，且是HIV感染者的头号杀手。
2022年，中国结核病的发病率为52/10万，发病率在30个结核病高负担国家中排名靠后，但由于人口基数庞大，中国估算的结核病发病数在全球中占比7.1%，在30个结核病高负担国家中排名第三，仅低于印度尼西亚（10%）和印度（27%）。
近年来，国内加大了普及结核病防治知识的宣传工作力度，将结核病列为重大传染病，拨付专项经费用于结核病防控，但要达成WHO提出的“终止结核病流行策略”三大目标，李亮认为极具挑战。
具体来说，终结结核的目标包括死亡率、发病率和灾难性支出三项，要求与2015年的水平相比，2035年的结核病死亡率降低95%，结核病发病率降低90%（即降到10/10万以下），不再因结核病对家庭造成灾难性支出。
“最核心的是发病率。”李亮表示，国内结核病的发病率要在2035年降到10/10万，需要每年下降17%，而每年结核病发病率降幅约为3%，要实现10/10万的目标至少需要60年的时间。因此，如果继续使用现有的结核病防治技术和策略，中国肯定无法履行终止结核病的国际承诺。
李亮提到的现有策略和技术指的是症状筛查和胸部X线检查。对于结核病可疑症状者和结核病发病高危人群，这两种方法是目前最常用的筛查方法，但胸片X线检查对医生的读片能力要求较高，读片结果的准确性难以保证。
另外，症状筛查中的症状常来自可疑者的主诉，主观性强，不足以识别真正的结核病可疑者，也无法区分结核病可疑者和其他疾病患者，很可能会助长结核病的传播。
向重点对象提供主动筛查，CT是最理想的手段
据李亮介绍，结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，感染者可分为潜伏感染者、亚临床结核患者、活动性肺结核患者和耐药结核患者。其中，潜伏感染者和亚临床结核患者一般无症状但具有传染性。数据显示，一名传染性肺结核患者如不及时治疗，平均一年可感染10至15名健康人；如果耐药性结核患者将结核分枝杆菌传染给他人，他人也会发生耐药性肺结核。
因此，李亮建议加大结核病防控力度，首先要将筛查策略从“被动发现”向“主动筛查”转变。但考虑到国内各地区人力、物力、财力不均衡，对65岁以上的老年人、免疫力低下人群、学生等重点人群进行主动排查更符合成本效益原则，而这需要快速、经济的诊断工具。
目前，诊断结核病的金标准是实验室诊断，现在基层用得最多、最常见的是痰涂片与痰培养，但有一半以上的患者无法留取用于实验室诊断的痰标本，这意味着可能有60%的病人诊断不出来。另外，以Xpert为代表的分子生物学检测技术的费用相对较高，一次检测需要花费上百元，不适用于大规模筛查。
因此，李亮认为应用于大规模人群筛查的技术不一定要拥有最高的灵敏度，但一定要兼顾无创性、经济性和简便性，其中最理想的结核病筛查方法是CT扫描。李亮表示，CT在体检中应用非常广泛，不仅可以提高结核病的发现率，还能帮助医务人员更早地检测到肺结节等其他肺部疾病，实现“一扫多筛”，具有很高的实用价值和社会效益。
另外，CT扫描的优势还体现在便捷性。在很多地区，义诊医务人员已经将CT设备安装在移动车辆上，使其能够进入社区甚至乡村，村民可以在家门口享受到免费的CT检查。
随着灵敏度提高，舌拭子有望代替“双痰”诊断
除了CT扫描，李亮认为舌拭子同样是一种具有潜力的筛查技术。
据北京胸科医院细菌免疫研究室主任逄宇介绍，无痰患者的肺结核诊断一直是临床难题，虽然支气管肺泡灌洗液、胃液等非痰标本可用于肺结核诊断，但在采集过程中存在困难和不便，患者的经济负担也较重。
逄宇表示，目前已有海外研究证明，在活动性肺结核成人患者的口腔黏膜中可高频率检出结核分枝杆菌DNA。这意味着呼吸道的结核分枝杆菌会随着标本外排过程，附着在舌头表面，即便一个人没有明显的咳嗽症状，无法轻易排出痰液，也可以通过舌拭子收集到含有口腔微生物的细胞样本，用于结核病的大规模筛查。
值得注意的是，舌拭子筛查对医务人员的采集技术有较高要求。首先，采集时应选择舌根部后1/3区域，这一区域相对不易受到唾液的频繁冲洗，更有可能保留结核分枝杆菌；其次，为了确保采集到足够的细胞和微生物样本，采集过程至少要持续10秒钟，才能提高样本的质量和检测的阳性率。
逄宇透露，目前北京胸科医院正在参与一项关于舌拭子检测结核病的多中心临床试验，现有数据显示该方法的灵敏度约为85%至90%，特异度约为98%至99%。其中，高特异性意味着舌拭子能准确排除未患病的重点人群，减少误诊风险，高灵敏度则意味着如果痰液检测结果为阳性，使用舌拭子检测有85%到90%的概率能够准确检测出结核病。
而从操作过程看，痰涂片和痰培养不利于快速诊断。具体来说，痰涂片检测需要将痰液涂在玻璃片上，经过染色和处理后，通过显微镜观察来判断是否含有结核杆菌。这一过程需要至少半小时，受操作者主观判断影响较大，阳性率约为30%；痰培养的阳性率与分子诊断类似，但过程繁琐，耗时长达3至4周。
因此，李亮认为痰涂片终将被淘汰。他表示，随着国内企业在分子生物学技术方面取得突破，舌拭子检测的灵敏度有望提高，到那时舌拭子有望取代痰涂片和痰培养，成为新的结核病诊断金标准。另外，基于人工智能技术开发的咳嗽诊断等潜在筛查手段，也值得关注。
