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6月11日，国家矿山安全监察局山西局公布山西朔州（晋能控股）大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿2023年“10·4”一般机电事故调查报告。
2023年10月4日20时43分左右，大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿（以下简称增子坊煤矿）5#煤层5101综放工作面发生一起机电事故，造成1人遇难，事故直接经济损失169.466 万元。
事故单位概况
(一)晋能控股集团有限公司
2020年9月29日经山西省委、省政府批准，由大同煤矿集团、晋煤集团和晋能集团联合重组，并同步整合潞安化工集团、华阳新材料集团、山西焦煤集团部分煤矿、电厂和装备制造厂，以及转制改企后的中国（太原）煤炭交易中心，整合成立晋能控股集团有限公司（以下简称晋能控股集团），2020年10月30日正式挂牌。
(二)晋能控股煤业集团朔州煤电有限公司
晋能控股煤业集团朔州煤电有限公司（以下简称朔州煤电公司）成立于2005年1 月，2020年10月成为晋能控股煤业集团全资子公司；2022年9月提级为晋能控股集团二级单位。朔州煤电公司地跨朔州市、忻州市两市五县（区）。下辖包括增子坊煤矿在内的8座煤矿，2个分公司，1个物流贸易公司，9个多元产业公司。截至2023 年 9 月，在册职工12457 人。
(三)大同煤矿集团铁峰煤业有限公司
大同煤矿集团铁峰煤业有限公司（以下简称铁峰公司）位于山西省朔州市右玉县东南 35公里处，坐落于元堡子镇红寺洼村西。前身是两座县营煤矿即南阳坡煤矿和增子坊煤矿，2001年大同煤集团有限责任公司正式收购，并成立铁峰公司，注册资本10 亿元。朔州煤电公司 100％控股。
事故发生经过
2023年10月4日19时许，综采队召开夜班班前会，共21人，综采队代理书记吴佳隽主持，跟班队长梁鹏、当日值班人员以及当班班长张小军，副班长韩进，采煤机司机刘天明、郭日贵，支护工范永兵、马冀、常志军、李文静、董从林、董振光，转载机司机刘建平，电工丁中平，后部刮板输送机司机吴阔，采煤机司机赵国辉，支架工张贵平、李鹏江，前部刮板输送机司机王永军，皮带司机姜军虎等18名作业人员参会。班前会上吴佳隽强调了当班安全注意事项，梁鹏布置了当班任务，张小军进一步安排了每人工作，包括要求前部刮板输送机司机王永军、后部刮板输送机司机吴阔在检查设备期间要及时给前、后部刮板输送机减速机补加润滑油。
20时许，梁鹏带领当班18人陆续到达5101综放工作面，交接班后，当班人员到岗后，各自检查本岗位设备安全情况。期间，吴阔在回风顺槽取油点使用25升油桶取油，取完油后吴阔左肩背起小油桶向前部刮板输送机机头方向走去。为便于检查前部刮板输送机刮板情况，张小军安排拉空前部刮板输送机。
20时38分许，工作面先后开启了顺槽皮带、破碎机、转载机，王永军在前部刮板输送机机头检查。张小军走到 11号支架附近时，发现吴阔在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，左肩背着1个25 升油桶，他要求吴阔不要在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，尽快回到岗位，然后继续向前部刮板输送机机尾方向走去。
约20时43分，张小军走到19号支架附近时，听见身后喊了一声，回头发现有人掉入前部刮板输送机溜槽里。张小军立即向王永军呼喊停止前部刮板输送机，王永军听到喊话，立即转身跑向前部刮板输送机急停按钮，途中被液压支架的推溜千斤顶绊倒，爬起后跑到位置按下前部刮板输送机急停按钮。前部刮板输送机停止运转后，王永军未发现掉入的人员。同时，转载机司机刘建平发现转载机运出人员，立即按下急停按钮，正在转载机机头附近清理浮煤的支护工马冀也按下了顺槽皮带的急停按钮。被转载机拉出的伤员从皮带掉落下来，伤员头朝采空区方向、脚朝顺槽皮带机头方向，头部受伤严重，面目全非，已经无法辨认身份。
企业安全管理情况及存在的主要问题
(一)增子坊煤矿
1.安全管理情况
增子坊煤矿2023年年初下发了《关于印发《晋能控股集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿2023年安全管理制度》的通知》（铁增矿发〔2023〕3 号）。按照安排部署，每月开展1次由矿长牵头组织的井上下全覆盖安全大检查，分管矿领导和业务科室经常性开展安全风险分级管控、事故隐患排查治理、标准化、安全培训等各类检查工作。6-9月份矿长组织开展各类隐患排查9次，查出各类问题共156 条，其他各类安全检查30次，共查出问题503条，全部按要求整改完毕。
2.存在的主要问题
（1）安全保护装置失效。事故当班作业人员掉入转载机，转载机安设的红外线装置失效，未动作停机。当班作业人员未按矿井制度要求对红外线急停装置是否完好进行安全确认。（2）现场安全管理不到位。“三违”行为制止不力，当班班长、现场作业人员安全意识差，自保互保意识淡薄，现场管理不到位，后部刮板输送机司机违章坐在前部刮板输送机挡煤板上，当班班长发现该违章行为但制止不力；当班安检工脱岗早退，未进行“手拉手”交接班，安全监督检查履职不到位；综采队夜班进入5101综放工作面前，未按照《5101 综放工作面作业规程》规定进行“四位一体”安全检查；当班带班矿领导安全风险意识差，未及时到5101综放工作面作业现场进行巡查。（3）职工安全培训不严不实。综采队贯彻作业规程不力，对《5101 综放工作面作业规程》的贯彻流于形式，落实把关不严，考核不细，造成职工的安全意识淡薄，应急处置能力不够，作业人员自保意识不强。（4）“无视频不作业”落实不力。视频监控安装不到位，5101综放工作面两端头各安装了1路视频监控，无法覆盖工作面所有作业地点；视频监控管理不到位，通过查看事故发生时的视频监控，监控将近一半的画面朝向了煤壁，视频监控无法查看到事故发生时的场景；视频监控使用不到位，矿井没有通过使用视频监控反“三违”。
(二)铁峰公司
1.安全管理情况
铁峰公司设有董事长、党委书记、总经理、党委副书记、纪委书记、生产副总经理、总工程师（兼安全副总经理）、经营副总经理、机电副总经理、开拓副总经理，设置了电讯部、通风部、安全监察部、生产技术部、地测部、机电部、调度指挥中心、辅助运输部、考核办公室、维修中心等生产业务部门。公司领导和各业务部门每周四配合朔州煤电公司开展“周安全活动日”，对所属煤矿进行安全大检查，其中对增子坊煤矿检查36次，排查隐患和问题1066条。铁峰公司安全监察部1-9月份共对增子坊煤矿开展安全检查13次，排查隐患和问题145条，其中机电问题38条，全部按照要求整改完毕。
2.存在的主要问题
（1）铁峰公司对增子坊煤矿各类制度的落实、安全保护装置维护、反“三违”、规程贯彻落实等工作督促指导不力。（2）铁峰公司未将视频监控反“三违”开展情况纳入安全生产考核体系，未建立视频监控反“三违”工作机制和保障措施。（3）铁峰公司重生产轻安全，从2022年7月23日至事故发生，未设置专职安全副总经理，一直由公司总工程师兼职履行该岗位职责。从2023年9月18日至事故发生，总工程师兼安全副总经理李斌请假，期间公司未安排人员接手其工作。
(三)朔州煤电公司
1.安全管理情况
朔州煤电公司设置了以董事长为组长，总经理为副组长、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理和总工程师为组员的安全生产领导组，成员单位有通风部、运输部、机电管理部、安全监察部、总调度室、生产技术部、地质资源与环境保护部，主要职能为安全监管、技术服务、煤质管理、地企协调等工作。公司领导和各业务部门每周四开展“周安全活动日”，对所属煤矿进行安全大检查。2023年 1-9 月份共对增子坊煤矿开展安全检查36次，排查隐患和问题1066条，全部按照要求整改完毕。
2.存在的主要问题
对铁峰公司、增子坊煤矿各类制度落实情况的监督检查不严不细。
地方煤矿安全监管部门管理情况及存在的主要问题
(一)安全管理情况
右玉县人民政府按照《山西省安全监管五人小组管理办法（试行）》的要求，派驻2 名驻矿包保人员承担增子坊煤矿日常安全监管职责，每周至少检查2次，依据右玉县应急管理局《煤矿驻矿包保人员安全监管工作职责》的要求，2023年三季度驻矿包保人员对增子坊煤矿日常检查发现问题45条，其中机电方面的问题15条，全部按规定整改完毕。
(二)存在的主要问题
驻矿包保人员未严格履行包保责任，对增子坊煤矿日常安全检查不细致。
事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
作业人员背着油桶违章坐在前部刮板输送机挡煤板休息时，人员和油桶共同跌落至运行中的前部刮板输送机溜槽内，人员经转载机转运至破碎机内，被挤压致死。
2.间接原因
（1）作业现场安全管理漏洞大。现场安全管理不到位，管理人员和作业人员安全意识差，自保互保意识淡薄，对“三违”行为制止不力；安检工擅自提前离岗，安全监督检查不到位；带班矿领导安全巡查不及时。
（2）安全管理制度不落实。一是矿井岗位安全责任制、作业规程、机电管理制度落实不到位，转载机红外线急停装置失效；二是综采队开工前未按要求开展岗位安全风险辨识和“四位一体”安全检查。
（3）职工安全教育培训流于形式，贯彻作业规程不力，考核不细，把关不严，作业人员应急处置能力不够。
（4）铁峰公司对增子坊煤矿各类制度的落实、安全保护装置维护、反“三违”、规程贯彻落实等工作督促指导不力；未建立视频监控反“三违”工作机制，并纳入安全生产考核体系；安全管理人员配置不到位，分管安全负责人请假期间未及时安排人员履职。朔州煤电公司对铁峰公司、增子坊煤矿各类制度落实情况的监督检查不严不细。
（5）地方煤矿安全监管部门驻矿包保人员未严格履行包保责任，对增子坊煤矿日常安全检查不细致。
(二)事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
事故责任认定及处理建议
事故调查组建议对增子坊煤矿矿长给予党内警告、撤职处分和行政处罚；
对增子坊煤矿党委书记给予党内警告和行政处罚，对增子坊煤矿安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长等3人分别给予党内警告和行政处罚；
对增子坊煤矿信息科监控主任、安监站站长、综采队队长、综采队代理书记、综采队机电副队长、综采队当班跟班队长、综采队当班班长、综采队当班前部刮板输送机司机、综采队当班电工、当班安检工等 10人分别给予党纪或政务处分；
对铁峰公司董事长、总经理等2人分别给予组织处理和行政处罚；
对铁峰公司总经理助理、电气副总工程师等2人分别给予政务处分和行政处罚；
对朔州煤电公司生产副总经理、机电副总经理分别给予组织处理和行政处罚；
对右玉县派驻增子坊煤矿包保人员2人分别给予政务处分。
增子坊煤矿发生一起一般责任事故，造成1人遇难，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、第二 款 之 规 定 ， 给 予 增 子 坊 煤 矿 处 人 民 币 叁 佰 万 元 整（¥ 3,000,000.00）的罚款。
