吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“5·8”较大火灾事故调查报告（全文）
2023年5月8日23时02分许，位于汾阳市太和桥街道钟楼佳苑小区7号楼发生火灾，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失538.78万元。
事故发生后，省委书记蓝佛安，省委副书记、省长金湘军高度重视，均作出批示指示，要求各市抓紧落实党中央、国务院和省委、省政府各项部署，举一反三，查找堵牢漏洞和隐患，切实遏制事故多发态势，确保安全。为认真贯彻落实领导批示指示精神，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省火灾事故调查工作规定（试行）》，5月9日，吕梁市人民政府成立“5·8”汾阳市火灾事故调查组，由市消防救援支队和市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设管理局、市市场监督管理局、市总工会、市供电公司、汾阳市人民政府派员参加，同时邀请市纪委监委全程参与。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三管三必须”和“四不放过”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、模拟实验、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。
一、事故经过及应急救援情况
（一）火灾事故发生经过
2023年5月8日23时02分许，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼401室阳台灯光闪烁，401住户徐小红随即发现家中停电，出门查看，发现4层电缆井附近有亮光后回家告知丈夫程文军，程文军再次出门查看发现电缆井门半开，电缆井内有电打火的闪烁光，并伴有连续噼啪声，随即回家关电闸，并通知徐小红给门卫打电话（拨出时间23时07分）后二人乘坐电梯逃生。
在此期间，23时04分许，1004住户于会杰回家进出电梯时听到有“咚咚”的异响，未发现烟气、未闻到烟味。302室任永乐在家发现卧室灯闪烁后出门，发现电缆井楼上孔洞处映有亮光，并伴有“砰砰”声，于23时07分电话通知物业电工何云青后随即引导妻子带孩子先行逃生，其通知303、304住户着火情况后由疏散楼梯逃生。301住户成柏发现卧室灯闪烁，在停电后出门查看停电情况时被304住户告知着火后由疏散楼梯逃生。601、604住户发现家中停电，出门查看发现所在楼层电缆井着火情况后于23时08分拨打119电话报警。随即与家人先后由疏散楼梯逃生。
（二）物业处置情况
2023年5月8日晚汾阳市钟楼佳苑3区7号楼发生火灾后，李如珍（门房）接到7号楼401住户（徐小红）电话说看到电井（电缆井）着火了，李如珍给物业负责人张毓军打电话（23时08分），张毓军安排李如珍立即报警（23时12分）并赶紧开大门，随后张毓军给电工何云青打电话，并通知水工、电梯工、杂工、充水电卡的人到场。到场后，消防救援人员已经对现场展开处置工作。
（三）灭火救援和应急处置情况
1．灭火救援情况
2023年5月8日23时08分，吕梁市消防救援支队指挥中心接到“汾阳市冠宇3区7号楼一单元4层楼道内电表箱着火，被困人员不详”的警情后，立即调动汾阳市消防救援大队4车29名指战员到场扑救，同时调集汾酒厂专职消防队3车17人进行增援，并通知汾阳市人民政府调集公安、应急、供水、供电、医疗等联动部门到场协助处置。
23时18分，救援力量到达现场后，按照预先人员分组立即展开灭火救援行动，分楼层对楼梯间和电梯是否有人员被困情况全面排查。
23时50分，明火被扑灭。
0时20分，搜救人员在17层通往楼顶天台锁闭的安全门处发现2名被困人员，遂利用担架抬至楼下救护车进行抢救，后经医院确认2人死亡（1702住户张*梅、张*轩）。
0时40分，现场排查至1604房间时，发现2名被困人员，救援人员利用担架抬至楼下救护车进行抢救，后经医院确认1人死亡（王*硕），1人受伤（赵*利）。
1时00分，现场指挥员将整个楼层分为3个搜救区域，命令逐层逐个房间进行全面搜寻。
1时15分，经现场搜救组报告，楼内已无被困人员，灭火救援行动结束。
2．应急处置情况
（1）政府处置情况。5月8日晚汾阳市钟楼佳苑小区发生火灾后，市委书记孙大军要求立即开展救援、疏散群众、做好善后处置等工作。市委副书记、市长张广勇连夜组织召开火灾事故处置现场会议，要求全力抢救伤者，尽快核实伤情，妥善处理善后事宜。市委常委、常务副市长任忠连夜赶赴一线指挥事故调查处置工作。汾阳市委书记李正奎，市委副书记、市长贾永祥等领导第一时间赶往现场开展救援工作，并成立临时救援抢险指挥部，同时紧急组织召开事故处置工作会议，对善后安置、隐患排查、追责问责等工作进行了详细安排部署。汾阳市政府分管领导按照指挥部要求，现场组织消防、公安、应急、医疗、街道等单位立即开展灭火救援、疏散群众、营救被困人员等工作。
（2）公安部门处置情况。2023年5月8日23时13分许，汾阳市公安局接汾阳市消防救援大队通报称：汾阳市钟楼佳苑3区7号楼楼道电表箱着火引发火灾。接警后，立即指令太和桥派出所、快反分队、局值班备勤力量等80余名警力赶赴现场处置。到场后，工作人员迅速配合现场救援力量展开现场救治，及时将情况通报吕梁市公安局指挥中心和汾阳市委、市政府。
（3）医疗机构处置情况。2023年5月8日23时23分，汾阳医院接到相关部门电话通报火灾事故灾情后，急诊科第一时间通报院总值班，并通知车队救护车投入患者转运工作。第一辆救护车出诊时间为23时28分，到达现场时间为23时35分，共计派出5辆救护车对23人进行转运。其中3人经抢救无效当日死亡，2人入院治疗，目前1人已出院，剩余1人仍在住院治疗中，生命体征平稳、无生命危险。其余18人在留院观察无碍后，陆续离院。
二、事故原因调查情况
（一）起火时间和起火部位的认定
根据视频分析、证人证言、接警时间等，综合分析认定起火时间为2023年5月8日23时02分许，认定起火部位位于钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内南侧桥架处。
（二）事故直接原因
调查组根据消防救援机构现场勘验、检测鉴定、实验分析、仿真模拟和专家论证情况，经综合分析发生事故的直接原因为：汾阳市钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内居民户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾。
（三）事故间接原因
1．擅自变更设计使用铝芯电缆。经查看设计图纸，该工程设计电缆为WDZ－YJY－4×70（无卤低烟阻燃铜芯电缆），而现场为YJLV－4×185＋1×120铝芯电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。
2．绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。户内供电电缆每两层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，经现场勘验，绝缘穿刺线夹刺片与户内供电电缆金属导体接触咬合不实。
3．未按要求进行防火封堵。强电电缆桥架未加盖盖板进行密封。
4．钟楼佳苑小区3区7号楼疏散楼梯间通向屋面平台的安全出口锁闭；常闭式防火门未处于关闭状态，导致大量烟气向楼梯间及前室蔓延，加速了火势蔓延。
5．汾阳市东和物业管理有限公司主体责任落实不到位。一是长期雇佣无电工作业资格证的电工何云青进行日常检查维护保养；二是没有及时发现电缆井竖向未封堵的安全隐患。
6．汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市住建局履行建设工程施工管理不力。
7．汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市公安局、汾阳市住建局履行消防安全监管职责不到位，对高层住宅建筑火灾隐患排查、督促整改未形成闭环管理。
（四）人员伤亡情况
此次火灾共造成3人死亡2人受伤，2人遇难于17层疏散楼梯间通向屋顶平台处，1人遇难于1604户内阳台处。目前1名受伤人员在山西省汾阳医院治疗，生命体征平稳，另1人已出院。
（五）造成人员死亡的主要原因
根据《吕梁市公安司法鉴定中心检验报告》及《山西省汾阳市公安司法鉴定中心鉴定文书》，认定如下：送检的3名死者心血检材中碳氧血红蛋白饱和度均超过70％。3名死者处在火灾现场，导致有毒有害气体吸入，引起一氧化碳中毒，均符合吸入过量一氧化碳中毒死亡。
三、火灾事故性质
经调查分析认定，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼“5·8”火灾事故是一起因工程质量原因引起的较大责任事故。
四、起火建筑概况
（一）起火建筑基本情况
起火建筑设计内容：建筑面积7575㎡，房屋结构为框架剪力墙结构，建筑整体坐南朝北，占地面积379.2㎡，东西长24.2m，南北宽20.9m，建筑高度49.3m，地上17层，地下2层。该建筑设有1个单元，每层4户。建筑内设置一部疏散楼梯和两部电梯。每层公共区域西侧由南向北依次设置风道和电缆井，东侧设置水暖管道井。经实际测量，钟楼佳苑3区7号楼占地面积405.99㎡，建筑面积为7008.52㎡，地上17层，地下1层，建筑高度50.17m。
（二）工程项目建设情况
山西平遥冠宇房地产开发有限公司（以下简称冠宇房地产公司）2008年拟开发鼓楼东街，对外宣传名称为“鼓楼•新天地”项目，结合棚户区改造政策，2010年办理立项名称：汾阳市鼓楼东街棚户区改造项目。2014年烂尾停工至2017年，2017年由汾阳市中诚房地产开发有限公司续建，续建后改名为钟楼佳苑。鼓楼东街棚户区改造项目、冠宇、钟楼佳苑为同一个项目。
冠宇（钟楼佳苑）开发建设分为7个组团，其中3区7号楼属于汾阳市冠宇3组团（4＃地块）工程项目，该工程共8栋住宅楼，总建筑面积73925.8㎡。
1＃楼至6＃楼办理质量监督注册，申领施工许可证，7＃、8＃楼建设单位至今未办理质量监督注册和施工许可手续。
7＃楼由中十冶集团有限公司长兴分公司承建，2014年4月开工，施工至主体8层烂尾停工。2017年5月由汾阳市中诚房地产开发有限公司（以下简称中诚房地产公司）接手续建，直至2019年2月完工，2019年10月投入使用。
（三）建筑规划情况
钟楼佳苑7号楼于2013年7月取得土地使用证，2014年6月19日取得土地规划许可证，原汾阳市规划局于2014年6月23日，按照7号楼13层设计方案批复了建设工程规划许可证，该项目未办理建设工程施工许可证。
规划报批时，冠宇房地产公司向原汾阳市规划局上报17层设计方案，由于影响北侧未拆迁住户采光，原汾阳市规划局未批准。后冠宇房地产公司决定暂时上报13层设计方案，待北侧住户拆迁完成后，再申请规划变更。冠宇房地产公司和中诚房地产公司后期均未重新提请规划变更。
（四）行政许可办理情况
钟楼佳苑3区7号楼属于汾阳市鼓楼东街棚户区改造项目，该项目于2010年8月取得立项审批手续，2013年7月取得土地使用证，2014年6月19日取得建设用地规划许可证，2014年6月23日取得建设工程规划许可证。该项目未办理建设工程施工许可证。
五、相关涉事企业单位情况
（一）项目开发商
1．山西省平遥冠宇房地产开发有限公司
钟楼佳苑3区7号楼前期建设单位为山西省平遥冠宇房地产开发有限公司，公司注册地：山西省晋中市平遥县顺城路249号，法定代表人：潘建虎；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房地产开发；注册资本：伍仟万圆整；统一社会信用代码：91140728781045796E。
2．汾阳市中诚房地产开发有限公司
钟楼佳苑3区7号楼后期建设单位为汾阳市中诚房地产开发有限公司，公司注册地：吕梁市汾阳市东一环十六区1号楼S－3，法定代表人：杜海义；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房地产开发销售、建筑材料销售、城市基础建设、城市绿化工程；注册资本：伍佰万圆整；统一社会信用代码：91141182MA0HFP8X33。
（二）项目设计单位及设计情况
汾阳市钟楼佳苑3区7号楼设计单位：华优建筑设计院；详细地址：北京市海淀区复兴路丙12号办公楼11层1107－1114房间；法人代表：赵白山；注册资本：捌佰万圆整；经济性质：集体所有制（股份合作）；业务范围：建筑行业（甲级）；营业执照注册号：110108004407602。
华优建筑设计院受建设单位委托，为7号楼共设计两套建筑施工图方案，一套方案为13层，一套方案为17层。
（三）项目施工单位及施工情况
钟楼佳苑3区7号楼后期施工单位为汾阳市中实建筑安装工程有限公司（以下简称中实建筑公司），公司注册地：吕梁市汾阳市青年路121号，法定代表人：李建立；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程；注册资本：贰仟万圆整；统一社会信用代码：91141182729661102H。
2014年4月1日，冠宇房地产公司将钟楼佳苑3区7号楼建设工程发包给中十冶集团有限公司长兴分公司承建，施工至主体8层后由于资金链断裂被迫停工。
2017年4月21日，冠宇房地产公司与中诚房地产公司签订鼓楼新天地项目托管协议书，约定由中诚房地产公司完成该工程后续建设。
2017年5月5日，中十冶集团有限公司长兴分公司与中实建筑公司签订协议，约定后续工程由中实建筑公司负责施工，承建7号楼地上9层至17 层的续建工程。
2017年9月，中诚房地产公司与王永斌挂靠的山西杰兴源建设工程有限公司签订山西汾阳鼓楼新天地住宅小区配套用电工程施工合同，合同约定王永斌具体负责3组团环网至表箱、4组团配电室至表箱、5组团箱变至表箱、7组团箱变至表箱材料设备安装及土建部分的所有工作内容。但是，实际该项目配电工程需要的高低压设备及电缆线是由张伟定制购买后，雇佣工人安装电缆线及配电设备直至工程完工。
（四）项目消防设施施工单位及施工情况
2017年8月，中诚房地产公司与山西晋泽消防工程有限公司签订消防工程施工合同，负责汾阳鼓楼新天地3、4、5、6组团的消防工程。山西晋泽消防工程有限公司于2019年6月24日变更为山西晋泽建设工程集团有限公司，变更后的法定代表人：宋简蔚；住所：山西省太原市小店区太榆路太原南站西广场国际商务港南区1号楼、2号楼（太原同创谷孵化器西南一区二层246号）；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：消防工程；注册资本：壹亿陆仟捌佰万圆整。
该建筑设有火灾自动报警系统、机械加压送风系统、室内消火栓系统、应急照明和疏散指示标志等消防设施。地上每层设有一个双阀双出口室内消火栓，地上17层屋顶通向屋面的平台处设置一个试验消火栓。每层设有感烟火灾报警探测器、手动火灾报警按钮、声光警报器、疏散指示标志和应急照明灯具，电梯前室采用机械加压送风系统。
由于建设单位未按照合同约定及时支付消防工程款，导致该消防工程未完工。该建筑安装消防控制柜，接入临时电源，未进行设备调试，无法正常使用；室内消火栓系统管网铺设完毕，未安装消防水带、水枪；机械防烟系统安装风口，未安装防烟风机；屋顶水箱安装完成，稳压系统完工，整套系统未调试；地库消防工程的机械防排烟系统安装风管，未安装防排烟风机，自动喷水灭火系统安装完成，管网无水；消防水泵房内的两台消火栓泵和两台喷淋泵按设计安装完成，未接入电源，无法正常启用。
（五）项目监理单位
钟楼佳苑3区除7号楼外由山西省安宇建设监理有限公司负责监理。企业名称：山西省安宇建设监理有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：孔永安；住所：太原市小店区南中环街200号国际大都会D座A单元1002号；注册资本：壹仟万圆整；统一社会信用代码：91140100715996243H。
7号楼无监理公司进行监理。
（六）小区物业服务单位
钟楼佳苑3区7号楼物业服务单位：汾阳市东和物业管理有限公司（以下简称东和物业公司）；注册地址：吕梁市汾阳市东一环12区；公司成立时间：2017年4月19日；法定代表人：张志云；注册资本：伍拾万圆整；单位性质：有限责任公司（自然人独资）；统一信用代码：91141182MA0HE58116；经营范围：物业服务。物业公司共有35人，该公司实际负责人为汾阳市住建局房管股职工张毓军。
该公司电工：何云青。根据《汾阳市应急管理局关于何云青（电工）特种人员资质查询的情况说明》，未查到何云青相关证件信息。《山西省应急管理厅通告》显示：查询不到相关信息的一律视为无效证件。
综上所述，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼是未经相关部门批复建设工程施工许可就组织开工建设，并擅自变更设计违规施工的建设项目。
六、事故暴露出的问题和责任
（一）事故涉及单位和人员存在问题
1．汾阳市中诚房地产开发有限公司。该公司与山西省平遥冠宇房地产有限公司签订托管协议后，未及时办理相关施工许可手续，擅自组织施工建设，其中：钟楼佳苑3区7号楼14层至17层主体建筑涉嫌违建，且无监理公司进行监理。对该起事故负有主要责任。
2．电缆施工方。施工承包人王永斌，2017年挂靠山西杰兴源建设工程有限公司资质，具体承包3区7号楼的电缆、箱变、配电柜工程的施工安装工程。实际该项目配电工程需要的高低压设备及电缆线均由汾阳市供电公司营销部副主任张伟定制购买，雇佣工人安装电缆线及配电设备直至工程完工。施工过程中未按图纸设计组织进行施工，降低施工标准，将WDZ－YJY－4×70型铜芯电缆换成YJLV－4×185＋1×120铝芯电缆，绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范，施工结束后，未按标准封堵电缆井，导致烟气迅速蔓延。对该起事故负有主要责任。
3．汾阳市东和物业管理有限公司。该公司法定代表人张志云，于2019年4月将该物业公司的具体管理交由张毓军负责。张毓军作为物业公司实际负责人，长期雇佣无电工作业资格证的电工何云青进行日常检查维护保养；没有发现电缆井竖向未封堵，通往屋面平台的安全出口锁闭。对该起事故负有主要责任。
（二）属地政府及部门主要问题和责任
1．新开路社区委员会
新开路社区委员会对辖区内消防安全巡查、排查流于形式，对钟楼佳苑小区的消防安全排查不实不细，落实火灾隐患排查整改责任不到位，对物业公司疏于管理，导致火灾隐患长期存在。对该起事故负有直接管理责任。
2．汾阳市太和桥街道办事处
汾阳市太和桥街道办消防安全管理力量薄弱，消防安全监管能力不足，督促、指导物业服务企业和社区对辖区内消防安全监管、检查不力，工作不实不细。对该起事故负属地管理责任。
3．汾阳市太和桥派出所
汾阳市太和桥派出所消防安全监管能力不足，对辖区内的消防安全检查不力，对小区物业服务企业履行消防安全责任监管不力，对检查中发现的东和物业服务公司火灾隐患问题未跟踪落实整改。对该起事故的发生负有直接监管责任。
4．汾阳市住房和城乡建设局
（1）内部职责分工与汾阳市政府制定的“三定方案”不一致。该局通过局党组会私自设立物业股且未向汾阳市委、市政府报备审批，导致该局内部职责分工与汾阳市三定方案不一致。原物业管理职能归属于房地产股，但该局将物业管理职能单独设为物业股，且物业股与房地产股为不同的副局长分管，物业股的分管领导为田伟，房地产股的分管领导为王健。
（2）对物业落实消防安全主体责任监督管理不到位。在实际工作中，该局的物业股仅有1人，主要负责市政府政务服务热线12345工单的回复，对物业管理工作很少开展，导致东和物业公司长期处于失控漏管状态。
（3）政府主导推动交房时，对工程未进行竣工验收未提出异议，在交付使用后，未对后续工程存在的安全隐患继续完善。
对该起事故的发生负行业监管责任。
5．汾阳市人民政府
汾阳市政府对违法建设施工排查、打击、取缔工作不实不细；对消防安全工作组织领导不力，对消防安全排查整治跟踪问效不到位。对该起事故负领导责任。
七、对相关责任人员及责任单位、企业的处理建议
（一）司法机关处理结果
司法机关已对涉事7名主要负责人员采取强制措施。
（二）相关责任人及处理意见
本次问责涉及责任部门（单位）5个，责任人16名（含处级干部3名、科级及以下13名）。目前已留置1人，建议给予党纪政务处分9人（党内警告7人，党内严重警告1人，政务记过1人），组织处理6人（诫勉谈话4人）。
（三）对相关违法违规企业和有关责任单位处理建议
建议相关主管部门对山西杰兴源建设工程有限公司出借公司资质随意挂靠的违法违规行为进行处理。
建议当地政府对相关责任单位、企业存在的违法违规行为进行处理。
八、事故防范措施和建议
为深刻吸取事故教训，切实践行人民至上、生命至上的安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施：
（一）加强领导，压紧压实消防安全责任。汾阳市政府要全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，推动各级各部门深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要指示精神，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，明确牵头监管部门。建立健全高层建筑信息共享、会商研判、联合查处等全链条监管工作机制，尽快组织开展一次联合会商、联合检查、联合督办，从根本上解决高层建筑“带病”运行问题。
（二）找准短板，强化高层建筑火灾隐患治理。汾阳市政府要深刻吸取汾阳市钟楼佳苑小区7号楼“5·8”火灾事故教训，加大建筑工程领域非法违法行为的排查整治力度，以高层建筑火灾隐患大排查大整治为抓手，特别是针对应急管理部沈阳消防研究所实地调研检查发现的汾阳市部分小区电缆井消防隐患突出问题，举一反三，立即组织电力、燃气等专业技术人员开展安全排查，督促有关单位落实主体责任，采取有效措施立即整改到位。
（三）深入宣传，增强公众消防安全意识。汾阳市政府要针对高层建筑的火灾危险性和火灾特点，充分利用电视、广播、网络以及楼宇电视、电梯广告牌、社区宣传栏等各类媒体和阵地，教育引导公众自觉遵守消防安全规章制度，了解掌握防火、灭火常识和火灾逃生自救技能。广泛发动居民委员会、物业管理人员、保安队员等群防群治力量，开展入户式消防宣传，并定期开展消防演练。要组织居民群众积极查改身边火灾隐患，重点清理楼梯、走道、阳台等区域可燃杂物，清理楼院电动自行车等违规存放、充电，清理电缆井、管道井等竖井防火封堵不严以及堆放可燃杂物等问题。
（四）强化监督，严格落实问责机制。汾阳市各级各有关部门要将高层建筑火灾隐患大排查大整治纳入日常督导检查内容，加强过程监督和责任追究。对评估、排查、整改、核查等工作弄虚作假、措施不力、进展缓慢的，要通报批评、督办整改。对发生较大以上或有影响火灾事故的，要严格实行责任倒查，存在失职、渎职等问题的，依法依纪严肃追究有关领导责任和监管责任。针对部分开发商或物业服务企业故意拖延、不积极整改或者因客观原因暂时不能整改未采取严密有效安全防范措施的，依据《山西省消防安全领域信用管理暂行办法》，通过实施诚信体系联合惩戒促进高层建筑重大火灾隐患整改。
