文 | 氨基观察
自诞生以来，K药狂奔多年，一直牢牢占据全球第一的宝座。
现在，它依然没有看到慢下来的迹象。2023年第一季度，K药全球销售额为57.95亿美元，同比增长20%。
K药的增长引擎持续保持强劲，适应症扩充是核心原因。
例如，近年来其收入增长，就得益于肾细胞癌、头颈部鳞状细胞癌和三阴性乳腺癌等关键癌种的持续渗透，以及肿瘤早期阶段新适应症的获批。
创新药作为一个投入大、先发优势明显的行业，K药对机会的把握，是其建立稳固竞争格局，巩固自身河的关键。
但并不是在所有的适应症领域，K药都能先发制人。例如，在非小细胞癌围手术期领域，罗氏、百时美施贵宝已经率先撞线，分别在辅助治疗和新辅助治疗领域占得先机。
不过，K药依然能够找到机会突围。
通过辅助、新辅助治疗双管齐下的方式，K药在非小细胞癌围手术期治疗阶段，收获了“符合”其预期的临床结果：
根据默沙东最新公布的KEYNOTE-671临床数据，K药联合治疗方案在非小细胞癌患者的围手术期治疗阶段，似乎能带来超过其它PD-（L）1的治疗效果。
这，或将又一次改写非小细胞癌围手术期的治疗格局。
对于K药来说，壮大的核心路径是扩充适应症；但能否收获市场认可，最终取决于其临床获益情况。
药王的养成，没有太多秘密可言。
非小细胞癌围手术期治疗之争
在相对晚期的转移性非小细胞癌领域，K药已是当仁不让的王者。在这一背景下，众多药企将目光瞄向更为早期的围手术期治疗。
围手术期分为两个阶段：辅助/新辅助治疗。
所谓新辅助治疗，是指在手术切除肿瘤前，先使用化疗、放疗、靶向治疗等方法对患者进行治疗。该目的在于两点，一是缩小肿瘤侵犯范围，最终具有更好的切除效果；二是减小肿瘤大小，使得原本不适合切除的肿瘤变为可切除。
而辅助治疗则是在手术后，对患者进行治疗清除潜在的微小肿瘤细胞。手术治疗终究无法清除残余的微小癌细胞，这或许会引起肿瘤复发风险。因为，预后治疗极为关键。
对于患者来说，围手术期治疗是影响生存周期的关键；对于药企而言，在给患者带来更好治疗效果的同时，也能打开更大的市场空间。
在美国，非小细胞癌围手术期治疗患者对应的群体并不少，2、3期患者占总肺癌患者群体比重接近30%。
更重要的是，辅助治疗阶段对应的患者生存期较长，用药周期也会随之延长，从而具备更大的商业化空间。
没有药企不期待这个市场。
在非小细胞癌的辅助治疗领域，率先拔得头筹的是罗氏。其阿替利珠单抗，通过找准获益人群（PD-L1≥1%）的方式，顺利拿下了肺癌领域的首个辅助治疗适应症。
在新辅助治疗，领跑的则是O药。去年3月4日，百时美施贵宝宣布，FDA批准其PD-1抑制剂Opdivo与含铂双药化疗联用做为新辅助疗法，治疗可切除非小细胞肺癌患者，不论患者PD-L1表达情况如何。
虽然进度不占优势，默沙东依然虎视眈眈。就如今来说，K药依然有望成为game changer。
K药的强势出击
默沙东的临床方案，是在手术前及手术后均给予K药联合疗法，借此观察患者的临床获益情况。这项名为KEYNOTE-671的三期临床，为我们带来的最新的一个参考。
从结果来看，K药表现不俗：
在手术前后使用K药，可将可切除的2至3b期NSCLC患者的疾病复发、进展或死亡风险降低42%。
这一数字在PD-（L）1抑制剂中处于领先地位。
在O药开展的名为CheckMate-816的临床中，新辅助治疗中，添加O药使1b至3a期NSCLC患者的发病率降低了37%。
在阿斯利康开展的名为AEGEAN的临床中，同样是在手术前、手术后给予2至3b期非小细胞癌患者PD-L1治疗，只能降低32%的风险。
虽然AEGEAN试验尚处于早期阶段，后续数据如何依然还有变数。但就目前来看，仅从非头对头临床来看，K药在非小细胞癌围手术期领域无疑具有一定的竞争优势。
一方面，K药的确具有增加患者临床获益的可能；另一方面，K药的给药方案也让医生降低了选择的难度。
正如上文所说，当前尚未有药企攻下围手术期全流程，而只是在新辅助或辅助治疗单一领域率先突围。这也由此引发一个问题：医生需要权衡治疗早期非小细胞肺癌的各种免疫治疗策略。
而K药则用潜在更优的临床数据证明，其治疗方案可能是最简单且最合理的治疗方案。
药王没有秘密
当然，KEYNOTE-671结果的公布，并不意味着非小细胞癌围手术期领域竞争的结束。相反，大战才刚刚开始。
一方面，相比于O药，K药采用辅助和新辅助治疗这一双管齐下的方式，效果更好似乎在清理之中。
另一方面，K药的临床数据质量也有待商榷。Keynote-671的新数据显示，治疗组患者的中位无进展生存期为34.1个月，对照组为17个月。
而O药临床试验对照组中，患者的中位无进展生存期达到了20.8个月，阿斯利康的Imfinzi的对照组试验甚至达到了25.9个月。
很显然，到底是K药天赋异禀，还是对照组数据拉垮凸显了K药的治疗效果是一个值得商榷的问题。
综合多因素来看，K药并没有完全胜出，其它选手仍有逆袭机会。
不过，对于其它药企来说，在围手术期阶段的探索，临床能力是极大的考验。
仅从罗氏、百时美施贵宝、默沙东三家企业的竞争中，我们就能发现不同的治疗模式就能产生极为不同的治疗效果，最终影响竞争实力。
实际上，围手术期治疗不仅仅是治疗模式有关，更与治疗时机、入组人群等诸多因素有关。
在整个适应症的开发过程中，效率与策略的正确与否，最终决定一个药品的上市进度与最终商业价值的大小。
当然，“效率”与“策略”能否带来商业价值的根本是基于治疗效果。K药之所以广受认可，核心是数据可靠：
其各项临床主要终点选择，都包含更具说服力的总生存期数据。这是衡量肿瘤药物最终治疗药物的金标准。
虽然在本次中期分析时暂未达到统计学终点，但由于目前事件数发生较少，该数据尚不成熟。但默沙东后续将继续随访OS数据。
药王脱颖而出没有太多秘密可言：即，给患者带来更好的临床获益。
这对于国产PD-（L）1来说，未尝没有借鉴意义。毕竟，部分国产PD-（L）1的临床终点是有所折扣的替代终点，而非金标准。
不能在一个市场脱颖而出，影响因素是方方面面的，绝不只有“内卷”这一困恼。
